Justiça de Fernandópolis entendeu que a recusa temporária da operadora foi abusiva e fixou indenizações por danos morais e materiais, além de multa por litigância de má-fé.
Uma mulher chegou a uma unidade de saúde reclamando de fortes dores abdominais causadas por uma crise renal. O médico que a atendeu solicitou com urgência uma tomografia computadorizada para investigar o quadro. No entanto, a operadora do plano de saúde da paciente não autorizou o procedimento naquele momento. Diante da necessidade imediata, ela mesma custeou o exame ainda no mesmo dia. A empresa só liberaria a autorização dois dias depois.
O caso foi parar na Justiça, e o juiz Mauricio Ferreira Fontes, da Vara do Juizado Especial Cível e Criminal de Fernandópolis (SP), decidiu responsabilizar a operadora. Nos autos do processo 4001890-47.2025.8.26.0189, o magistrado fixou três tipos de condenação: R$ 10 mil por danos morais, R$ 900 por danos materiais (valor referente ao exame que a paciente pagou), e ainda uma multa por litigância de má-fé de 9,99% sobre o valor total da causa.
Ao analisar o caso, o juiz observou que a Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, prevê um prazo máximo de 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência. Ele destacou que, mesmo que os autos não contivessem um relatório formal atestando o caráter urgente do exame, os documentos apresentados mostravam que a solicitação médica e o pagamento feito pela paciente ocorreram por volta das 5 horas da manhã. Esse horário, segundo o magistrado, é um forte indício de que a situação realmente exigia uma resposta imediata da operadora.
Na sua decisão, o julgador explicou que o conceito de urgência sob a ótica médica abrange tudo aquilo que pode gerar risco de vida imediato ou causar sofrimento intenso ao paciente. Diante disso, ele afirmou que não há que se falar em período de carência quando o atendimento é de urgência ou emergência, conforme determina o artigo 35-C da lei do setor. Portanto, a recusa da operadora em cobrir o exame naquele momento foi considerada abusiva, pois era dever da empresa arcar com o procedimento desde o início.
O magistrado também rebateu qualquer tentativa da operadora de justificar a demora com base em cláusulas contratuais de carência, deixando claro que, em situações de emergência, a cobertura é imediata e obrigatória. As informações da decisão foram divulgadas pela assessoria de imprensa do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).