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Plano de saúde é condenado por demora em autorizar exame de urgência que paciente teve que pagar do próprio bolso

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Justiça de Fernandópolis entendeu que a recusa temporária da operadora foi abusiva e fixou indenizações por danos morais e materiais, além de multa por litigância de má-fé.

Uma mulher chegou a uma unidade de saúde reclamando de fortes dores abdominais causadas por uma crise renal. O médico que a atendeu solicitou com urgência uma tomografia computadorizada para investigar o quadro. No entanto, a operadora do plano de saúde da paciente não autorizou o procedimento naquele momento. Diante da necessidade imediata, ela mesma custeou o exame ainda no mesmo dia. A empresa só liberaria a autorização dois dias depois.

O caso foi parar na Justiça, e o juiz Mauricio Ferreira Fontes, da Vara do Juizado Especial Cível e Criminal de Fernandópolis (SP), decidiu responsabilizar a operadora. Nos autos do processo 4001890-47.2025.8.26.0189, o magistrado fixou três tipos de condenação: R$ 10 mil por danos morais, R$ 900 por danos materiais (valor referente ao exame que a paciente pagou), e ainda uma multa por litigância de má-fé de 9,99% sobre o valor total da causa.

Ao analisar o caso, o juiz observou que a Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, prevê um prazo máximo de 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência. Ele destacou que, mesmo que os autos não contivessem um relatório formal atestando o caráter urgente do exame, os documentos apresentados mostravam que a solicitação médica e o pagamento feito pela paciente ocorreram por volta das 5 horas da manhã. Esse horário, segundo o magistrado, é um forte indício de que a situação realmente exigia uma resposta imediata da operadora.

Na sua decisão, o julgador explicou que o conceito de urgência sob a ótica médica abrange tudo aquilo que pode gerar risco de vida imediato ou causar sofrimento intenso ao paciente. Diante disso, ele afirmou que não há que se falar em período de carência quando o atendimento é de urgência ou emergência, conforme determina o artigo 35-C da lei do setor. Portanto, a recusa da operadora em cobrir o exame naquele momento foi considerada abusiva, pois era dever da empresa arcar com o procedimento desde o início.

O magistrado também rebateu qualquer tentativa da operadora de justificar a demora com base em cláusulas contratuais de carência, deixando claro que, em situações de emergência, a cobertura é imediata e obrigatória. As informações da decisão foram divulgadas pela assessoria de imprensa do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).

Operadora de saúde é condenada por falhas em home care que colocaram paciente grave em risco de morte

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Justiça de Atibaia determinou pagamento de R$ 15 mil por danos morais e obrigou plano a fornecer assistência domiciliar 24 horas nos exatos termos prescritos por perícia médica.

A família de um idoso de 77 anos precisou acionar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) para salvar a vida dele. O motivo? Em um determinado momento, não havia nenhum profissional de enfermagem disponível no home care que deveria estar prestando assistência contínua ao paciente. O caso, que gerou até registro de boletim de ocorrência contra a empresa de saúde, chegou ao Judiciário e resultou em uma condenação de R$ 15 mil por danos morais contra a operadora do plano.

A decisão partiu do juiz José Augusto Nardy Marzagão, da 4ª Vara Cível de Atibaia (SP). Nos autos do processo 1005992-04.2025.8.26.0048, ficou comprovado que o idoso sofre de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em estágio avançado, além de ter uma traqueostomia definitiva. De acordo com uma perícia médica realizada no curso da ação, a doença é progressiva, incurável e exige atenção contínua e especializada por toda a vida. O laudo também revelou que o paciente apresentava mau estado geral e que seu organismo já estava com déficit significativo.

Apesar de o plano ter autorizado o serviço de home care, a família alegou que a assistência prestada era precária. Os representantes do idoso relataram que os profissionais designados para o período noturno chegavam a dormir durante o plantão, deixando o paciente completamente desassistido. Diante da gravidade da situação, a família ajuizou uma ação de obrigação de fazer contra a operadora, pedindo, em caráter de urgência, que o home care fosse fornecido exatamente nos moldes prescritos pelo médico, além da reparação por danos morais.

Em sua defesa, a operadora negou ter adotado qualquer conduta abusiva e sustentou que o paciente não precisava de cuidados 24 horas por dia, mas apenas de cuidados básicos que poderiam ser prestados por um cuidador comum. A empresa também argumentou que a assistência domiciliar teria expressa exclusão contratual.

O juiz, no entanto, analisou cuidadosamente o laudo pericial produzido por uma médica. O documento apontou que o quadro clínico do idoso exige supervisão e cuidados de enfermagem em regime integral, ou seja, 24 horas por dia, devido à complexidade dos procedimentos necessários. A perita acrescentou que qualquer tentativa de substituir o tratamento domiciliar por consultas ambulatoriais seria totalmente inadequada, já que o paciente não tem condições de se locomover até um hospital e há risco concreto de agravamento do quadro ou até mesmo de morte.

Com base nessas evidências, o magistrado entendeu que todas as teses apresentadas pela operadora estavam refutadas. Ele também rejeitou a alegação de exclusão contratual, lembrando que a própria empresa já havia autorizado o home care anteriormente.

Na sua decisão, o julgador aplicou o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, afirmando que a responsabilidade da operadora pela falha na prestação do serviço é objetiva. Ele destacou que a empresa não se exime da responsabilidade pelo simples fato de ter terceirizado a execução dos serviços, pois as operadoras de planos de saúde respondem solidariamente pelos atos de seus prestadores credenciados ou contratados. Cabe a elas fiscalizar, garantir a qualidade, a regularidade e a segurança no atendimento, especialmente quando se trata de um paciente idoso em estado de extrema vulnerabilidade.

Assim, o juiz determinou que o plano de saúde é obrigado a fornecer o atendimento domiciliar nos termos exatos indicados pela perícia. Quanto aos danos morais, ele entendeu que a indenização é devida, uma vez que o paciente correu risco de morte por conta da negligência comprovada da operadora.

Justiça mantém indenização de R$ 100 mil para mãe que perdeu bebê após receber alta médica irregular

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Em decisão unânime, Tribunal de Justiça de Santa Catarina negou recurso do governo estadual e manteve condenação por danos morais; parto aconteceu sozinho dentro do banheiro de casa.

A gestante deu entrada em uma unidade de saúde pública com fortes contrações e perda de líquido amniótico. Mesmo apresentando um quadro clínico de risco, ela foi liberada pelos médicos sem a realização de exames de imagem e sem uma avaliação precisa da idade gestacional. Horas depois, sozinha e sem qualquer assistência profissional, a mulher deu à luz no banheiro da própria residência. O recém-nascido não sobreviveu.

Esse é o relato central dos autos do processo 5001326-43.2024.8.24.0027, que tramitou no Tribunal de Justiça de Santa Catarina. A 3ª Câmara de Direito Público analisou o caso e, por unanimidade, decidiu manter a condenação do estado ao pagamento de R$ 100 mil por danos morais. O governo catarinense havia tentado reduzir o valor para R$ 50 mil, mas o pedido foi rejeitado.

De acordo com os documentos que integram o processo, a paciente ainda sofria de tireoidopatia, condição que, por si só, já tornava a gestação de alto risco. Uma perícia judicial realizada posteriormente comprovou que a equipe de saúde não seguiu os protocolos técnicos necessários: faltou uma investigação obstétrica apropriada e também não houve o encaminhamento da gestante para um serviço especializado de referência.

Nos embargos de declaração apresentados pelo estado, a defesa sustentou que não teria havido imprudência grave e pediu a aplicação do princípio da proporcionalidade previsto no artigo 944 do Código Civil. Outro argumento utilizado foi o de que a condenação de R$ 100 mil representaria um peso excessivo sobre os cofres públicos.

O desembargador responsável pela relatoria do recurso, no entanto, entendeu de forma contrária. Ele destacou que a falha no atendimento foi grave e incompatível com as regras básicas da medicina. A decisão colegiada apontou que o sofrimento da mãe ultrapassa qualquer mero dissabor, e que o valor fixado em R$ 100 mil mostra-se proporcional à extensão da dor experimentada por ela, além de refletir a seriedade do erro cometido pelo serviço público.

O tribunal ainda mencionou precedentes da própria corte catarinense em casos semelhantes de morte neonatal, reafirmando que indenizações como essa cumprem uma dupla função: compensar a vítima pelo dano moral e atuar como um alerta pedagógico para evitar que novas falhas aconteçam na rede pública de saúde. As informações foram divulgadas pela assessoria de imprensa do TJ-SC.