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Negativa de cirurgia urgente por plano de saúde gera condenação e reforça limite legal de carência

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Tribunal afasta cláusulas restritivas e garante cobertura após 24 horas de vigência contratual.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a autorizar procedimento médico e indenizar um beneficiário após recusar cobertura sob o argumento de carência contratual, mesmo diante de situação emergencial. A decisão reforça que, nesses casos, o prazo máximo de espera previsto em lei não pode ultrapassar 24 horas.

A controvérsia analisada pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios envolveu um paciente diagnosticado com obstrução arterial grave, condição que apresentava risco concreto de perda de um dos membros inferiores. Diante da urgência, foi indicada a realização imediata de angioplastia.

Apesar disso, a cobertura foi negada pela operadora, que alegou a existência de prazo de carência contratual. O caso ganhou contornos mais críticos porque, conforme verificado no processo nº 0718389-86.2025.8.07.0020, o contrato já estava em vigor há mais de 24 horas no momento da recusa.

A empresa tentou justificar sua conduta com base em norma administrativa, sustentando que a assistência em situações emergenciais estaria limitada às primeiras horas de atendimento. Também argumentou que agiu dentro das regras contratuais, buscando afastar o dever de indenizar.

No entanto, ao analisar o recurso, o colegiado entendeu que essa limitação não se aplicava ao tipo de contrato firmado, que incluía cobertura hospitalar. Assim, considerou ilegal a negativa de internação e do procedimento indicado, especialmente diante da gravidade do quadro clínico.

Somente após essa análise normativa é que o Tribunal confirmou a decisão de primeira instância, que já havia determinado a realização do procedimento e o pagamento de compensação ao paciente.

O entendimento adotado também levou em conta a legislação que regula os planos de saúde, a qual estabelece que, em situações de urgência ou emergência, o período de carência não pode exceder 24 horas, afastando qualquer previsão contratual mais restritiva.

Além disso, foi reconhecido o dano moral decorrente da recusa indevida, considerando que a negativa de cobertura em momento crítico intensifica o sofrimento do paciente e dispensa prova específica do prejuízo. O valor da indenização foi mantido em R$ 5 mil, por ser considerado adequado às circunstâncias do caso.

A decisão foi proferida de forma unânime.

Plano de saúde é obrigado a custear terapia celular contra câncer após indicação médica no Rio

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Operadora negou cobertura da CAR-T sob alegação de que tratamento não constava no rol da ANS; Justiça entendeu que recusa foi abusiva e que direito à saúde prevalece

A 16ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve uma decisão liminar que determinou a uma operadora de plano de saúde o custeio integral da terapia celular CAR-T para um paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. O caso teve origem após os tratamentos convencionais se mostrarem ineficazes contra a forma grave de câncer.

Diante do agravamento do quadro clínico, o médico responsável pelo paciente indicou a terapia celular CAR-T, comercializada sob o nome Yescarta, como a única alternativa com potencial de eficácia. A operadora, no entanto, recusou a cobertura na via administrativa.

O juízo de primeira instância concedeu tutela de urgência, determinando que o plano arcasse com o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. Inconformada, a empresa recorreu ao TJ-RJ.

No recurso, a operadora sustentou que o tratamento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que a terapia avançada se enquadraria em cláusula contratual de exclusão. A empresa também alegou falta de evidências clínicas robustas sobre a segurança do método, argumentou que os altos custos gerariam desequilíbrio financeiro e afirmou que o prazo de 48 horas seria insuficiente para o cumprimento da obrigação.

A relatora do caso, desembargadora Regina Helena Fábregas Ferreira, analisou o agravo de instrumento (processo 0090089-93.2025.8.19.0000) e rejeitou todas as teses defensivas da operadora.

No voto proferido em sessão, a magistrada explicou que a relação entre as partes é de consumo e que a indicação médica por escrito é suficiente para a concessão da medida de urgência, conforme entendimento consolidado da própria corte fluminense. Ela destacou que o medicamento possui registro na Anvisa e que o rol da ANS não tem caráter absoluto, admitindo exceções previstas na legislação de planos de saúde.

A desembargadora votou no sentido de que o direito à saúde, garantido constitucionalmente, impõe tanto ao Estado quanto à iniciativa privada o dever de assegurar tratamento adequado. Para ela, não se admitem práticas abusivas ou restrições indevidas à cobertura de procedimentos essenciais.

A julgadora ressaltou que a avaliação sobre a melhor conduta clínica cabe exclusivamente ao especialista que acompanha o caso, e não à empresa fornecedora do plano. Em seu entendimento, compete ao médico assistente, profissional habilitado e regularmente inscrito no conselho de classe, prescrever o tratamento mais adequado ao paciente considerando suas particularidades.

O colegiado entendeu ainda que o ônus financeiro suportado pela operadora é reversível, enquanto o dano à vida e à integridade física do beneficiário é irreparável. Esse fundamento justificou a manutenção do prazo de 48 horas para a autorização do procedimento. A decisão foi unânime.

Plano de saúde é condenado por demora em autorizar exame de urgência que paciente teve que pagar do próprio bolso

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Justiça de Fernandópolis entendeu que a recusa temporária da operadora foi abusiva e fixou indenizações por danos morais e materiais, além de multa por litigância de má-fé.

Uma mulher chegou a uma unidade de saúde reclamando de fortes dores abdominais causadas por uma crise renal. O médico que a atendeu solicitou com urgência uma tomografia computadorizada para investigar o quadro. No entanto, a operadora do plano de saúde da paciente não autorizou o procedimento naquele momento. Diante da necessidade imediata, ela mesma custeou o exame ainda no mesmo dia. A empresa só liberaria a autorização dois dias depois.

O caso foi parar na Justiça, e o juiz Mauricio Ferreira Fontes, da Vara do Juizado Especial Cível e Criminal de Fernandópolis (SP), decidiu responsabilizar a operadora. Nos autos do processo 4001890-47.2025.8.26.0189, o magistrado fixou três tipos de condenação: R$ 10 mil por danos morais, R$ 900 por danos materiais (valor referente ao exame que a paciente pagou), e ainda uma multa por litigância de má-fé de 9,99% sobre o valor total da causa.

Ao analisar o caso, o juiz observou que a Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, prevê um prazo máximo de 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência. Ele destacou que, mesmo que os autos não contivessem um relatório formal atestando o caráter urgente do exame, os documentos apresentados mostravam que a solicitação médica e o pagamento feito pela paciente ocorreram por volta das 5 horas da manhã. Esse horário, segundo o magistrado, é um forte indício de que a situação realmente exigia uma resposta imediata da operadora.

Na sua decisão, o julgador explicou que o conceito de urgência sob a ótica médica abrange tudo aquilo que pode gerar risco de vida imediato ou causar sofrimento intenso ao paciente. Diante disso, ele afirmou que não há que se falar em período de carência quando o atendimento é de urgência ou emergência, conforme determina o artigo 35-C da lei do setor. Portanto, a recusa da operadora em cobrir o exame naquele momento foi considerada abusiva, pois era dever da empresa arcar com o procedimento desde o início.

O magistrado também rebateu qualquer tentativa da operadora de justificar a demora com base em cláusulas contratuais de carência, deixando claro que, em situações de emergência, a cobertura é imediata e obrigatória. As informações da decisão foram divulgadas pela assessoria de imprensa do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).

Operadora de saúde é condenada por falhas em home care que colocaram paciente grave em risco de morte

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Justiça de Atibaia determinou pagamento de R$ 15 mil por danos morais e obrigou plano a fornecer assistência domiciliar 24 horas nos exatos termos prescritos por perícia médica.

A família de um idoso de 77 anos precisou acionar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) para salvar a vida dele. O motivo? Em um determinado momento, não havia nenhum profissional de enfermagem disponível no home care que deveria estar prestando assistência contínua ao paciente. O caso, que gerou até registro de boletim de ocorrência contra a empresa de saúde, chegou ao Judiciário e resultou em uma condenação de R$ 15 mil por danos morais contra a operadora do plano.

A decisão partiu do juiz José Augusto Nardy Marzagão, da 4ª Vara Cível de Atibaia (SP). Nos autos do processo 1005992-04.2025.8.26.0048, ficou comprovado que o idoso sofre de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em estágio avançado, além de ter uma traqueostomia definitiva. De acordo com uma perícia médica realizada no curso da ação, a doença é progressiva, incurável e exige atenção contínua e especializada por toda a vida. O laudo também revelou que o paciente apresentava mau estado geral e que seu organismo já estava com déficit significativo.

Apesar de o plano ter autorizado o serviço de home care, a família alegou que a assistência prestada era precária. Os representantes do idoso relataram que os profissionais designados para o período noturno chegavam a dormir durante o plantão, deixando o paciente completamente desassistido. Diante da gravidade da situação, a família ajuizou uma ação de obrigação de fazer contra a operadora, pedindo, em caráter de urgência, que o home care fosse fornecido exatamente nos moldes prescritos pelo médico, além da reparação por danos morais.

Em sua defesa, a operadora negou ter adotado qualquer conduta abusiva e sustentou que o paciente não precisava de cuidados 24 horas por dia, mas apenas de cuidados básicos que poderiam ser prestados por um cuidador comum. A empresa também argumentou que a assistência domiciliar teria expressa exclusão contratual.

O juiz, no entanto, analisou cuidadosamente o laudo pericial produzido por uma médica. O documento apontou que o quadro clínico do idoso exige supervisão e cuidados de enfermagem em regime integral, ou seja, 24 horas por dia, devido à complexidade dos procedimentos necessários. A perita acrescentou que qualquer tentativa de substituir o tratamento domiciliar por consultas ambulatoriais seria totalmente inadequada, já que o paciente não tem condições de se locomover até um hospital e há risco concreto de agravamento do quadro ou até mesmo de morte.

Com base nessas evidências, o magistrado entendeu que todas as teses apresentadas pela operadora estavam refutadas. Ele também rejeitou a alegação de exclusão contratual, lembrando que a própria empresa já havia autorizado o home care anteriormente.

Na sua decisão, o julgador aplicou o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, afirmando que a responsabilidade da operadora pela falha na prestação do serviço é objetiva. Ele destacou que a empresa não se exime da responsabilidade pelo simples fato de ter terceirizado a execução dos serviços, pois as operadoras de planos de saúde respondem solidariamente pelos atos de seus prestadores credenciados ou contratados. Cabe a elas fiscalizar, garantir a qualidade, a regularidade e a segurança no atendimento, especialmente quando se trata de um paciente idoso em estado de extrema vulnerabilidade.

Assim, o juiz determinou que o plano de saúde é obrigado a fornecer o atendimento domiciliar nos termos exatos indicados pela perícia. Quanto aos danos morais, ele entendeu que a indenização é devida, uma vez que o paciente correu risco de morte por conta da negligência comprovada da operadora.

Plano de saúde é condenado por cancelar contrato de idosa em tratamento contra câncer

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Justiça entendeu como abusiva a rescisão unilateral durante terapia oncológica e determinou o restabelecimento imediato do serviço, além de fixar reparação por danos morais.

Nos autos do processo 4020063-04.2025.8.26.0001, uma mulher de 71 anos que luta contra um câncer de pulmão em estágio avançado conseguiu na Justiça o direito de ser indenizada em R$ 10 mil pela operadora do seu plano de saúde. A decisão, assinada pela juíza Fernanda de Carvalho Queiroz, da 4ª vara Cível de Santana/SP, considerou abusivo o cancelamento unilateral do contrato justamente no momento em que a paciente realizava sessões de quimioterapia e fazia uso contínuo de um remédio de alto custo chamado Osimertinibe (Tagrisso).

De acordo com os autos, a idosa já havia conseguido, em uma ação judicial anterior, uma ordem para que a operadora bancasse o tratamento. Mesmo assim, e com as mensalidades rigorosamente em dia, a empresa decidiu rescindir o contrato sem justificativa plausível. A paciente argumentou que a atitude representava uma prática vedada pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente por ocorrer em meio a um tratamento essencial para sua sobrevivência. Ela também destacou que qualquer interrupção poderia levar a um agravamento irreversível do seu quadro clínico.

Em sua defesa, a operadora sustentou que o plano era do tipo coletivo empresarial, modalidade na qual a rescisão imotivada seria permitida desde que houvesse aviso prévio. A empresa também negou a obrigação de fornecer o medicamento, alegando que ele não faz parte do rol da ANS e que faltariam evidências científicas suficientes para justificar seu uso no caso específico.

No entanto, ao analisar o mérito da questão, a magistrada entendeu que, embora contratos coletivos possam, em tese, ser rescindidos sem motivo aparente, esse direito não pode ser exercido de forma absoluta quando colide com princípios fundamentais como o direito à saúde e à preservação da vida. Ela se baseou no Tema 1.082 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), cujo entendimento é o de que a operadora é obrigada a garantir a continuidade do tratamento já em andamento, mesmo após o fim da relação contratual, até que o paciente receba alta médica.

Para a juíza, romper o vínculo com uma paciente oncológica em plena terapia representa uma violação clara à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à dignidade da pessoa humana. Ela também apontou que a conduta da operadora parecia ser uma tentativa de escapar de uma obrigação já reconhecida judicialmente. Outro ponto levantado na decisão foi o risco de caracterização da chamada seleção adversa de risco, prática proibida no sistema de saúde suplementar.

A julgadora concluiu que o ocorrido foi muito além de um simples descumprimento contratual. A insegurança gerada na paciente quanto à possibilidade de ficar desassistida em um momento de extrema vulnerabilidade física e emocional, somada à angústia de precisar recorrer novamente ao Judiciário para garantir o acesso ao tratamento, configurou dano moral indenizável. Diante disso, determinou o restabelecimento imediato do plano de saúde e fixou a reparação no valor de R$ 10 mil.

Aumento excessivo em plano de saúde de idoso leva Justiça a anular cobrança

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Decisão determina devolução de valores e limita reajustes a critérios oficiais

Um aumento expressivo na mensalidade de um plano de saúde acabou sendo questionado judicialmente e resultou no reconhecimento de cobrança indevida contra um consumidor idoso. A decisão foi proferida no âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo e tratou da aplicação de reajustes considerados desproporcionais.

O autor da ação permaneceu no plano empresarial após o desligamento do emprego, assumindo integralmente os custos. Até abril de 2024, o valor pago girava em torno de R$ 1 mil. Pouco tempo depois, houve uma elevação abrupta, fazendo a mensalidade ultrapassar os R$ 3 mil.

Segundo o consumidor, o aumento não apenas foi excessivo, como também teve caráter discriminatório, já que coincidiu com a mudança para faixa etária superior — situação que, segundo ele, afrontaria o Estatuto do Idoso e as regras do Código de Defesa do Consumidor.

A operadora tentou justificar a cobrança com base na legislação dos planos de saúde e nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, alegando que os reajustes estavam previstos contratualmente e também relacionados à nova condição do beneficiário após o desligamento da empresa.

Ao julgar o processo nº 1129723-12.2024.8.26.0100, o juiz Daniel de Pádua Andrade entendeu que os argumentos não se sustentavam.

Durante a análise, ficou evidente que a operadora não conseguiu demonstrar de forma clara quais critérios foram utilizados para justificar um aumento tão elevado. Para o magistrado, o problema não está na possibilidade de reajuste em si, mas na ausência de parâmetros objetivos e transparentes que permitam ao consumidor compreender previamente como os valores são definidos.

No meio da fundamentação, também foi afastada a tese de que o reajuste estaria vinculado à condição de inatividade do cliente. O juiz lembrou que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que não pode haver tratamento desigual entre beneficiários nessa situação.

Outro ponto considerado foi a falta de prova de que o aumento refletia, de fato, o custo do contrato. Sem essa demonstração, o reajuste foi considerado desproporcional e incompatível com o equilíbrio da relação contratual.

Diante desse cenário, a Justiça declarou inválida a cláusula aplicada no caso concreto e determinou que o plano passe a seguir apenas os índices autorizados pela ANS. Além disso, a operadora deverá devolver os valores cobrados a mais desde julho de 2024.

A decisão reforça que reajustes em contratos de saúde precisam respeitar critérios claros e razoáveis, especialmente quando atingem consumidores em faixa etária mais avançada.

Carência contratual não pode impedir internação de urgência, decide Justiça

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Plano de saúde é obrigado a custear tratamento integral de bebê em estado grave

A recusa de atendimento por plano de saúde em situações emergenciais, com base em período de carência, tem sido considerada ilegal quando há risco à vida do paciente. Esse entendimento foi aplicado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso ao garantir a internação de uma bebê diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker.

O caso envolveu uma criança que apresentava um quadro clínico grave, com dificuldade para se alimentar e ingerir líquidos, o que representava risco imediato à sua saúde. Mesmo diante da urgência, a operadora negou a internação sob o argumento de que o contrato ainda estava dentro do período de carência.

A família recorreu ao Judiciário e obteve decisão favorável. O processo, registrado sob o nº 1039183-07.2025.8.11.0000, foi analisado pela 2ª Câmara de Direito Privado do tribunal, que manteve a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento.

No recurso, a operadora sustentou que a cobertura para internação ainda não era devida e que, conforme o regulamento do plano, atendimentos de urgência durante a carência estariam limitados a 12 horas em regime ambulatorial.

Ao avaliar o caso, o relator, desembargador Hélio Nishiyama, afastou essas alegações. Ele destacou que, embora a carência seja permitida nos contratos, existem exceções previstas na Lei nº 9.656/1998, especialmente em situações de urgência e emergência.

De acordo com a análise, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de dano irreparável, a cobertura deve ser garantida, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência.

O magistrado também ressaltou que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que limitar atendimento emergencial — seja por tempo ou por carência excessiva — configura prática abusiva.

No meio da fundamentação, foi destacado que restringir o atendimento a poucas horas, como pretendia a operadora, esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, principalmente em casos graves que exigem acompanhamento contínuo.

Além disso, o quadro clínico da criança demandava intervenção imediata, já que a incapacidade de se alimentar e se hidratar colocava em risco sua sobrevivência, tornando indispensável a internação hospitalar.

Diante desse cenário, o colegiado decidiu, por unanimidade, manter a obrigação da operadora de autorizar e custear todos os procedimentos necessários, incluindo exames, medicamentos e materiais.

A decisão reforça que, em situações críticas, o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

Plano de saúde deve arcar com tratamento milionário após negativa considerada abusiva

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Decisão reforça que registro na Anvisa e prescrição médica prevalecem sobre limitações do rol da ANS

A negativa de cobertura de tratamentos essenciais por planos de saúde continua sendo alvo de discussão no Judiciário, especialmente em situações que envolvem doenças graves e terapias de alto custo. Em recente decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu como abusiva a recusa de uma operadora em fornecer um medicamento indispensável ao tratamento de uma criança.

O caso envolve um paciente diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne, uma condição progressiva e grave. Diante do avanço da doença, o médico especialista indicou com urgência o uso do medicamento Elevidys, considerado atualmente a única alternativa terapêutica disponível, com custo estimado em R$ 16,5 milhões.

Apesar da recomendação médica, a operadora recusou o fornecimento do remédio, alegando que se tratava de tratamento experimental, sem comprovação científica suficiente, além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Diante da negativa, a família buscou o Judiciário e conseguiu, ainda em primeira instância, decisão favorável para garantir o acesso ao tratamento. A operadora, no entanto, recorreu, sustentando que o custeio comprometeria o equilíbrio financeiro do contrato e que não havia obrigação contratual de cobertura.

Ao analisar o recurso na Apelação Cível nº 1025814-40.2023.8.26.0309, a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão.

O relator, desembargador João Pazine Neto, afastou os argumentos da operadora. Ele destacou que, em ações dessa natureza, o valor da causa deve refletir exatamente o benefício econômico pretendido, ou seja, o custo integral do tratamento.

No mérito, o magistrado reforçou que a definição do tratamento adequado cabe ao médico responsável pelo paciente, não podendo a operadora interferir nessa escolha com base em critérios administrativos. Também ressaltou que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária desde dezembro de 2024, o que reforça sua regularidade no país.

Além disso, o entendimento aplicado segue a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a ausência do medicamento no rol da ANS não impede sua cobertura, especialmente quando há indicação médica e comprovação da necessidade.

Na prática, o tribunal entendeu que a operadora extrapolou sua atuação ao questionar a eficácia do tratamento, invadindo uma esfera que é exclusivamente técnica e médica.

Outro ponto relevante considerado foi a urgência do caso. Como o tratamento possui janela etária limitada para surtir efeito — sendo indicado antes dos sete anos —, a demora poderia comprometer de forma irreversível a saúde da criança. Esse entendimento também está alinhado a posicionamentos recentes do Supremo Tribunal Federal sobre o tema.

A decisão foi acompanhada pelo desembargador Donegá Morandini, que acrescentou uma determinação adicional: o envio do caso à Corregedoria. Isso porque foi identificado que o juízo de primeira instância autorizou o levantamento de valores e a aplicação do medicamento em momento em que os efeitos da sentença ainda estavam suspensos, o que deverá ser analisado na esfera disciplinar.

Diante de todo o contexto, o tribunal manteve a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento, reconhecendo que, em situações como essa, a proteção à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

STJ define que operadoras devem cobrir integralmente terapias para autistas

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Em julgamento de recursos repetitivos, Corte Superior considera inválidas cláusulas que estabelecem teto para atendimentos multidisciplinares a pacientes com TEA

As operadoras de planos de saúde não podem estabelecer limites numéricos para sessões de terapias destinadas a pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista. A decisão unânime foi tomada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao analisar a questão sob o rito dos repetitivos, que obriga todos os juízos do país a seguirem o mesmo entendimento.

O relator designado para conduzir o julgamento entendeu que qualquer previsão contratual ou normativa que imponha restrição quantitativa a esses atendimentos fere a legislação aplicável aos planos de saúde. O voto destacou ainda que a jurisprudência da própria Corte já caminhava nessa direção mesmo antes das atualizações promovidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A tese aprovada estabelece que os convênios médicos devem arcar com a totalidade das sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional indicadas por profissional habilitado no tratamento de pacientes com TEA. A decisão afasta definitivamente a possibilidade de as empresas imporem barreiras numéricas genéricas e sem respaldo técnico.

O que estava em discussão

A controvérsia chegou ao STJ por meio de recursos que questionavam se as operadoras poderiam ou não recusar a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. A Corte delimitou que a matéria envolvia o direito fundamental à saúde e ao tratamento adequado, razão pela qual não suspendeu os processos em andamento nas demais instâncias enquanto aguardavam o julgamento do precedente qualificado.

Durante as sustentações orais, diferentes perspectivas foram apresentadas. De um lado, defendeu-se que a negativa de cobertura tem sido prática recorrente no setor, mesmo após a edição de normas que ampliaram o rol de procedimentos obrigatórios. Argumentou-se que terapias comportamentais intensivas, quando aplicadas na medida certa, são determinantes para o desenvolvimento e a autonomia de crianças autistas. A limitação de sessões comprometeria gravemente os resultados e poderia condenar os pacientes a uma dependência perpétua.

Em contraponto, sustentou-se que a questão central não era a cobertura em si, mas a possibilidade de se estabelecer critérios técnicos para a intensidade dos tratamentos. Foi mencionado que alguns protocolos padronizados preveem cargas horárias excessivas, superiores a quarenta horas semanais, sem evidências científicas robustas que justifiquem tamanha exposição. Estudos citados indicariam que os ganhos terapêuticos tendem a se estabilizar por volta de vinte horas semanais, e que cargas mais altas poderiam causar desgaste e sofrimento aos pacientes.

Outra posição apresentada reforçou que as operadoras não contestam o direito aos tratamentos, mas sim a forma como as prescrições vêm sendo feitas em alguns casos. Haveria preocupação com a massificação de receituários padronizados, descolados da avaliação individualizada que deveria orientar cada plano terapêutico. Defendeu-se a possibilidade de avaliação técnica para calibrar a intensidade das terapias, com instauração de juntas médicas em caso de divergência.

Fundamentos que prevaleceram

Ao proferir seu voto, o relator deixou claro que o julgamento não adentrava o mérito da necessidade ou não dos tratamentos, mas sim a validade das cláusulas que estabelecem tetos numéricos genéricos. O ministro destacou que normas contratuais que impõem limites prévios e abstratos violam a lógica da assistência à saúde, que deve ser pautada pelas necessidades concretas de cada paciente.

Lembrou ainda que a jurisprudência do STJ já havia firmado posição contrária a essas limitações antes mesmo que a ANS regulamentasse a matéria de forma mais favorável aos beneficiários. A decisão apenas consolidou entendimento que já vinha sendo aplicado em casos isolados, conferindo-lhe caráter vinculante por meio da sistemática dos recursos repetitivos.

A tese fixada determina que as operadoras devem arcar com todas as sessões prescritas, vedada a imposição de limites quantitativos. Isso não significa, porém, que qualquer prescrição esteja imune a questionamento técnico. O que se veda são as barreiras contratuais genéricas e abstratas, não a possibilidade de discussão fundamentada sobre a adequação terapêutica em casos concretos, por meio de mecanismos como juntas médicas.

Impacto do julgamento

A decisão tem caráter vinculante e obriga todos os magistrados do país a aplicarem o mesmo entendimento em processos que versem sobre idêntica controvérsia. Representa um avanço significativo na proteção dos direitos de pessoas com transtorno do espectro autista, garantindo que o acesso às terapias não seja obstado por limitações contratuais desprovidas de fundamento técnico e legal.

A uniformização da jurisprudência também traz segurança jurídica para beneficiários e operadoras, que passam a contar com parâmetro claro sobre a extensão da cobertura devida nesses casos.

Se há indicação médica, plano deve custear tratamento home care

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A Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo determina que, se existe prescrição médica expressa de home care, a operadora de planos de saúde não pode recusar a cobertura do serviço. Com esse entendimento, a juíza Luciana Castello Chafick Miguel, da 2ª Vara Cível de Santos (SP), concedeu uma liminar a uma beneficiária para que seu plano comece a lhe prestar assistência hospitalar em casa em até 24 horas.

A idosa apresenta um quadro clínico grave. Ela é portadora de mal de Alzheimer, doença de Parkinson e síndrome convulsiva.

Após uma internação hospitalar por causa de uma pneumonia, ela voltou a ter febre e começou a tomar antibiótico intravenoso, o que requer monitoramento permanente. A paciente estava acamada, debilitada e com acentuada perda muscular.

Por tudo isso, uma geriatra prescreveu a sua imediata internação domiciliar, em regime integral, com estrutura completa, mas a operadora se recusou a cobrir o tratamento.

Para garantir o serviço, a família da idosa ajuizou uma ação com pedido de tutela de urgência antecipada e indenização por danos morais.

Ao analisar o caso, a juíza considerou que a Súmula 90 do TJ-SP diz que, quando há expressa indicação médica para a utilização de serviços de home care, não pode prevalecer a cláusula do contrato que exclui sua cobertura.

“Nesse contexto, indevida a recusa da parte ré, devendo o plano de saúde réu arcar com as despesas relativas ao tratamento do requerente, conforme relatório do profissional médico que assiste à paciente.”

Processo 4000639-05.2026.8.26.0562

Fonte: site Conjur.