Tag: plano de saúde

Plano de saúde deve arcar com tratamento milionário após negativa considerada abusiva

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Decisão reforça que registro na Anvisa e prescrição médica prevalecem sobre limitações do rol da ANS

A negativa de cobertura de tratamentos essenciais por planos de saúde continua sendo alvo de discussão no Judiciário, especialmente em situações que envolvem doenças graves e terapias de alto custo. Em recente decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu como abusiva a recusa de uma operadora em fornecer um medicamento indispensável ao tratamento de uma criança.

O caso envolve um paciente diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne, uma condição progressiva e grave. Diante do avanço da doença, o médico especialista indicou com urgência o uso do medicamento Elevidys, considerado atualmente a única alternativa terapêutica disponível, com custo estimado em R$ 16,5 milhões.

Apesar da recomendação médica, a operadora recusou o fornecimento do remédio, alegando que se tratava de tratamento experimental, sem comprovação científica suficiente, além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Diante da negativa, a família buscou o Judiciário e conseguiu, ainda em primeira instância, decisão favorável para garantir o acesso ao tratamento. A operadora, no entanto, recorreu, sustentando que o custeio comprometeria o equilíbrio financeiro do contrato e que não havia obrigação contratual de cobertura.

Ao analisar o recurso na Apelação Cível nº 1025814-40.2023.8.26.0309, a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão.

O relator, desembargador João Pazine Neto, afastou os argumentos da operadora. Ele destacou que, em ações dessa natureza, o valor da causa deve refletir exatamente o benefício econômico pretendido, ou seja, o custo integral do tratamento.

No mérito, o magistrado reforçou que a definição do tratamento adequado cabe ao médico responsável pelo paciente, não podendo a operadora interferir nessa escolha com base em critérios administrativos. Também ressaltou que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária desde dezembro de 2024, o que reforça sua regularidade no país.

Além disso, o entendimento aplicado segue a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a ausência do medicamento no rol da ANS não impede sua cobertura, especialmente quando há indicação médica e comprovação da necessidade.

Na prática, o tribunal entendeu que a operadora extrapolou sua atuação ao questionar a eficácia do tratamento, invadindo uma esfera que é exclusivamente técnica e médica.

Outro ponto relevante considerado foi a urgência do caso. Como o tratamento possui janela etária limitada para surtir efeito — sendo indicado antes dos sete anos —, a demora poderia comprometer de forma irreversível a saúde da criança. Esse entendimento também está alinhado a posicionamentos recentes do Supremo Tribunal Federal sobre o tema.

A decisão foi acompanhada pelo desembargador Donegá Morandini, que acrescentou uma determinação adicional: o envio do caso à Corregedoria. Isso porque foi identificado que o juízo de primeira instância autorizou o levantamento de valores e a aplicação do medicamento em momento em que os efeitos da sentença ainda estavam suspensos, o que deverá ser analisado na esfera disciplinar.

Diante de todo o contexto, o tribunal manteve a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento, reconhecendo que, em situações como essa, a proteção à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

STJ define que operadoras devem cobrir integralmente terapias para autistas

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Em julgamento de recursos repetitivos, Corte Superior considera inválidas cláusulas que estabelecem teto para atendimentos multidisciplinares a pacientes com TEA

As operadoras de planos de saúde não podem estabelecer limites numéricos para sessões de terapias destinadas a pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista. A decisão unânime foi tomada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao analisar a questão sob o rito dos repetitivos, que obriga todos os juízos do país a seguirem o mesmo entendimento.

O relator designado para conduzir o julgamento entendeu que qualquer previsão contratual ou normativa que imponha restrição quantitativa a esses atendimentos fere a legislação aplicável aos planos de saúde. O voto destacou ainda que a jurisprudência da própria Corte já caminhava nessa direção mesmo antes das atualizações promovidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A tese aprovada estabelece que os convênios médicos devem arcar com a totalidade das sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional indicadas por profissional habilitado no tratamento de pacientes com TEA. A decisão afasta definitivamente a possibilidade de as empresas imporem barreiras numéricas genéricas e sem respaldo técnico.

O que estava em discussão

A controvérsia chegou ao STJ por meio de recursos que questionavam se as operadoras poderiam ou não recusar a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. A Corte delimitou que a matéria envolvia o direito fundamental à saúde e ao tratamento adequado, razão pela qual não suspendeu os processos em andamento nas demais instâncias enquanto aguardavam o julgamento do precedente qualificado.

Durante as sustentações orais, diferentes perspectivas foram apresentadas. De um lado, defendeu-se que a negativa de cobertura tem sido prática recorrente no setor, mesmo após a edição de normas que ampliaram o rol de procedimentos obrigatórios. Argumentou-se que terapias comportamentais intensivas, quando aplicadas na medida certa, são determinantes para o desenvolvimento e a autonomia de crianças autistas. A limitação de sessões comprometeria gravemente os resultados e poderia condenar os pacientes a uma dependência perpétua.

Em contraponto, sustentou-se que a questão central não era a cobertura em si, mas a possibilidade de se estabelecer critérios técnicos para a intensidade dos tratamentos. Foi mencionado que alguns protocolos padronizados preveem cargas horárias excessivas, superiores a quarenta horas semanais, sem evidências científicas robustas que justifiquem tamanha exposição. Estudos citados indicariam que os ganhos terapêuticos tendem a se estabilizar por volta de vinte horas semanais, e que cargas mais altas poderiam causar desgaste e sofrimento aos pacientes.

Outra posição apresentada reforçou que as operadoras não contestam o direito aos tratamentos, mas sim a forma como as prescrições vêm sendo feitas em alguns casos. Haveria preocupação com a massificação de receituários padronizados, descolados da avaliação individualizada que deveria orientar cada plano terapêutico. Defendeu-se a possibilidade de avaliação técnica para calibrar a intensidade das terapias, com instauração de juntas médicas em caso de divergência.

Fundamentos que prevaleceram

Ao proferir seu voto, o relator deixou claro que o julgamento não adentrava o mérito da necessidade ou não dos tratamentos, mas sim a validade das cláusulas que estabelecem tetos numéricos genéricos. O ministro destacou que normas contratuais que impõem limites prévios e abstratos violam a lógica da assistência à saúde, que deve ser pautada pelas necessidades concretas de cada paciente.

Lembrou ainda que a jurisprudência do STJ já havia firmado posição contrária a essas limitações antes mesmo que a ANS regulamentasse a matéria de forma mais favorável aos beneficiários. A decisão apenas consolidou entendimento que já vinha sendo aplicado em casos isolados, conferindo-lhe caráter vinculante por meio da sistemática dos recursos repetitivos.

A tese fixada determina que as operadoras devem arcar com todas as sessões prescritas, vedada a imposição de limites quantitativos. Isso não significa, porém, que qualquer prescrição esteja imune a questionamento técnico. O que se veda são as barreiras contratuais genéricas e abstratas, não a possibilidade de discussão fundamentada sobre a adequação terapêutica em casos concretos, por meio de mecanismos como juntas médicas.

Impacto do julgamento

A decisão tem caráter vinculante e obriga todos os magistrados do país a aplicarem o mesmo entendimento em processos que versem sobre idêntica controvérsia. Representa um avanço significativo na proteção dos direitos de pessoas com transtorno do espectro autista, garantindo que o acesso às terapias não seja obstado por limitações contratuais desprovidas de fundamento técnico e legal.

A uniformização da jurisprudência também traz segurança jurídica para beneficiários e operadoras, que passam a contar com parâmetro claro sobre a extensão da cobertura devida nesses casos.

Se há indicação médica, plano deve custear tratamento home care

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo determina que, se existe prescrição médica expressa de home care, a operadora de planos de saúde não pode recusar a cobertura do serviço. Com esse entendimento, a juíza Luciana Castello Chafick Miguel, da 2ª Vara Cível de Santos (SP), concedeu uma liminar a uma beneficiária para que seu plano comece a lhe prestar assistência hospitalar em casa em até 24 horas.

A idosa apresenta um quadro clínico grave. Ela é portadora de mal de Alzheimer, doença de Parkinson e síndrome convulsiva.

Após uma internação hospitalar por causa de uma pneumonia, ela voltou a ter febre e começou a tomar antibiótico intravenoso, o que requer monitoramento permanente. A paciente estava acamada, debilitada e com acentuada perda muscular.

Por tudo isso, uma geriatra prescreveu a sua imediata internação domiciliar, em regime integral, com estrutura completa, mas a operadora se recusou a cobrir o tratamento.

Para garantir o serviço, a família da idosa ajuizou uma ação com pedido de tutela de urgência antecipada e indenização por danos morais.

Ao analisar o caso, a juíza considerou que a Súmula 90 do TJ-SP diz que, quando há expressa indicação médica para a utilização de serviços de home care, não pode prevalecer a cláusula do contrato que exclui sua cobertura.

“Nesse contexto, indevida a recusa da parte ré, devendo o plano de saúde réu arcar com as despesas relativas ao tratamento do requerente, conforme relatório do profissional médico que assiste à paciente.”

Processo 4000639-05.2026.8.26.0562

Fonte: site Conjur.

Plano deve garantir atendimento de urgência fora da rede credenciada, decide juiz

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Planos de saúde devem garantir atendimento fora da rede credenciada em situações de urgência, e a negativa ou demora para providenciá-lo configura prática abusiva. Com esse fundamento, o juiz Claudio Salvetti D’Angelo, da 16ª Vara Cível — Regional II — Santo Amaro, em São Paulo, confirmou tutela de urgência que obrigou uma operadora a custear uma cirurgia pediátrica e condenou a empresa a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais.

De acordo com os autos, o bebê, com seis meses de idade na época da cirurgia, é portador de cardiopatia congênita grave (defeito do septo atrioventricular total tipo A), associada à síndrome de Down. Um médico prescreveu uma cirurgia de correção, sob risco de agravamento do quadro que poderia levar à morte, mas a operadora do plano de saúde da criança recusou o procedimento, alegando que não havia médicos e hospitais credenciados para fazê-lo. Além disso, não ofereceu alternativas para o tratamento.

A mãe do bebê entrou na Justiça para que o plano pagasse a cirurgia em um hospital fora da rede credenciada.

O juiz concedeu a tutela de urgência determinando que a empresa pagasse a cirurgia e fixou uma multa diária de R$ 5 mil em caso de descumprimento da decisão, com limite de 30 dias. Na ação definitiva, a mulher pediu a confirmação da tutela e o pagamento de R$ 10 mil por danos morais.

A operadora afastou sua responsabilidade do caso, pedindo revogação da tutela ou suspensão da multa diária, além da improcedência da indenização. A empresa afirmou que se dispôs a custear a cirurgia na rede de hospitais credenciados pelo plano, indicou um local apto para o procedimento e argumentou que foi uma decisão unilateral da genitora fazê-lo fora da rede. E disse ainda que a mãe recusou e adiou consultas, o que tornou inviável a cirurgia na rede.

Relação de consumo

Ao analisar o mérito, o magistrado acolheu os pedidos da autora e destacou que a relação entre as partes é de consumo, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova. Para ele, a conduta da empresa foi abusiva ao negar o tratamento.

“Nessas circunstâncias, correta a aplicação da Resolução Normativa ANS no 566/2022, que impõe à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede credenciada quando inexistente, indisponível ou inadequado o prestador habilitado, sobretudo em hipóteses de urgência e emergência. A negativa ou demora injustificada na cobertura, diante de prescrição médica expressa, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV e XV, do CDC.”

O juiz fixou a indenização de R$ 10 mil, destacando que a situação foi de extrema gravidade, com risco concreto à vida e envolvendo criança em “tenra idade”, ultrapassou o mero aborrecimento e configurou violação dos direitos de personalidade.

Processo 1058464-23.2025.8.26.0002

Fonte: site Conjur.

Negativa de tratamento é abusiva se existe expressa indicação médica, diz juiz

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Caso exista uma expressa indicação médica para tratamento, é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de que o paciente não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com esse entendimento, o juiz Flavio Dassi Vianna, da 5ª Vara Cível de Limeira (SP), determinou que uma operadora forneça, no prazo de cinco dias, o medicamento Pazopanibe a um paciente com câncer em estado grave. A decisão impôs multa diária de R$ 1 mil em caso de descumprimento, reconhecendo o risco de dano irreparável à vida do beneficiário.

O autor da ação, um servidor público de 36 anos, foi diagnosticado em junho de 2023 com sarcoma de partes moles, um tumor maligno agressivo, no ombro esquerdo. O quadro evoluiu para metástase pulmonar, exigindo tratamentos severos, incluindo a amputação de 90% do braço e três linhas diferentes de quimioterapia, que foram suspensas devido à progressão da doença.

Por conta disso, a médica oncologista prescreveu o uso contínuo de Pazopanibe, de nome comercial Votrient, como única alternativa restante para tentar estabilizar o quadro. O custo mensal do medicamento gira em torno de R$ 14 mil, valor inviável para o paciente.

O plano negou a cobertura alegando que, embora o medicamento conste no rol da ANS, o paciente não atendia aos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) para recebê-lo. Segundo a operadora, a DUT prevê a cobertura obrigatória do Pazopanibe apenas para carcinoma de células renais, e não para o tipo de sarcoma que acomete o autor.

Distinção entre rol e diretriz da ANS

As Diretrizes de Utilização da ANS não se confundem com o rol da agência, que costuma balizar os procedimentos que devem ou não ser cobertos pelos planos.

O rol da ANS é a lista geral de exames, cirurgias, tratamentos e medicamentos que os convênios são obrigados a custear. Já as DUTs são critérios técnicos, contidos dentro do próprio rol, que definem quando e em quais condições essa cobertura é garantida.

As DUT não dizem respeito aos procedimentos em si, mas ao perfil do paciente. Elas descrevem situações clínicas específicas, como idade, sexo, estágio da doença ou histórico de tratamentos anteriores, que são necessárias para configurar a obrigatoriedade da cobertura.

No caso julgado, o medicamento faz parte do rol, mas a DUT restringia seu uso obrigatório apenas para câncer de rim. A operadora utilizou essa diretriz técnica para negar o fornecimento ao paciente com sarcoma.

Restrição afastada

Ao analisar o pedido de liminar, o magistrado rejeitou a restrição imposta pelo plano. O juiz destacou que os relatórios médicos comprovaram a urgência e a necessidade do fármaco, que possui registro na Anvisa,.

A decisão fundamentou-se no artigo 12, inciso II, alínea “g”, da Lei nº 9.656/98, que garante cobertura para tratamentos de câncer relacionados à continuidade da assistência. O magistrado salientou que a gravidade da doença não permite a demora administrativa baseada em critérios burocráticos e que a definição da terapia adequada é competência exclusiva do médico assistente.

“Havendo expressa indicação de tal medicamento pelo médico responsável pelo acompanhamento do estado de saúde do autor, mostra-se abusiva a negativa do plano de saúde ao custeio do medicamento, sob a alegação de alegação de que o autor não preenche os critérios da DUT”, afirmou o julgador.

O juízo citou jurisprudência recente do Tribunal de Justiça de São Paulo e a Súmula 102 da corte, reforçando que não cabe à seguradora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado.

Processo 4007232-34.2025.8.26.0320

Fonte: Site Conjur.

Plano de saúde deve custear UTI mesmo no período de carência

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais. Com essa fundamentação, a juíza Rebeca de Mendonça Lima, da Central de Plantão Cível da Comarca de Manaus, concedeu decisão liminar e determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente a internação de um adolescente em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Conforme a decisão, o atendimento deve incluir todos os medicamentos, exames, procedimentos materiais e tratamentos prescritos pela equipe médica, até a alta definitiva, sem qualquer restrição ou exigência de carência, sob pena de multa de R$ 5 mil por hora de descumprimento, limitada a R$ 200 mil, sem prejuízo da caracterização de crime de desobediência e demais sanções.

Segundo os autos, o adolescente deu entrada na emergência do Hospital Hapvida Rio Negro com quadro grave de insuficiência respiratória e foi diagnosticado com Infecção Respiratória de Vias Aéreas Superiores Complicada, Asma Exacerbada e Broncoespasmo Grave. Diante da gravidade do caso e risco de vida do paciente, a equipe médica solicitou internação imediata na UTI.

A operadora do plano rejeitou o pedido alegando que o contrato, feito há 102 dias, não tinha passado pelo período de carência de 180 dias. O pai do paciente, então, entrou com ação para exigir o custeio da UTI. O autor também indicou que a empresa exigiu um depósito caução de R$ 50 mil para fazer o atendimento emergencial.

Exigências abusivas

A juíza destacou que a exigência feita para a internação é abusiva. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”, escreveu.

Segundo a magistrada, o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas, previsto no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n.º 9.656/98. Ela também ressaltou que a exigência de depósito caução no valor de R$ 50 mil para atendimento emergencial, apontada pelo autor da ação, é vedada pela Resolução Normativa nº 44/2003 da Agência Nacional de Saúde e configura prática abusiva, conforme o artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor, além de caracterizar conduta tipificada como crime previsto no artigo 135-A do Código Penal.

Na decisão, a juíza também apontou que há um entendimento semelhante na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Com informações da assessoria de imprensa do TJ-AM.

Processo 0000251-32.2026.8.04.1000

Fonte: Site Conjur.

Plano de saúde deve custear musicoterapia para criança com autismo

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve, parcialmente, decisão da 2ª Vara Cível do Foro Regional da Lapa que determinou que plano de saúde custeie tratamento a criança com transtorno do espectro autista (TEA).

O colegiado incluiu — além de outros métodos terapêuticos determinados pelo juiz Seung Chul Kim — a musicoterapia no tratamento do paciente.

Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Viviani Nicolau, observou que, apesar de o juízo de primeiro grau ter afastado o dever do plano de saúde de custear as sessões de musicoterapia sob o fundamento de não se enquadrar no conceito de tratamento médico, o Superior Tribunal de Justiça tem decidido pela obrigatoriedade de tal terapia, que integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do Sistema Único de Saúde.

“Quanto ao tema, esta 3ª Câmara de Direito Privado editou o Enunciado 39, com a
seguinte redação: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia, em número ilimitado de sessões, para
o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.’”, escreveu o relator.

Já o pedido de indenização por danos morais foi mantido improcedente, diante da ausência de comprovação de prejuízos ou violação aos direitos da personalidade, bem como da existência de dúvida razoável na interpretação da cláusula contratual.

Participaram do julgamento, de votação unânime, os magistrados João Pazine Neto e Mario Chiuvite Júnior. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-SP. 


Processo 1000831-48.2025.8.26.0004

Fonte: Conjur.

Plano deve indenizar por cancelar contrato durante gestação de risco

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 10 mil, a título de danos morais, em razão do cancelamento indevido do contrato de uma mulher que enfrentava gravidez de alto risco. A votação foi unânime.

Para o colegiado, a situação vai além de um simples transtorno do dia a dia e gera sofrimento ao casal, tendo em vista que a consumidora poderia ficar sem a assistência médica adequada durante momento delicado de saúde. 

Conforme os autos, o beneficiário do plano foi demitido sem justa causa e, dentro do prazo previsto em lei, comunicou formalmente à operadora que desejava continuar no contrato, assumindo o pagamento integral das mensalidades.

Mesmo assim, o contrato foi cancelado de forma unilateral, deixando o titular e seus dependentes (no caso, a mulher com a gravidez de risco) sem cobertura.

Diante da situação, o juízo de primeiro grau determinou a reativação imediata do plano de condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 

A empresa recorreu da decisão, alegando que teria cumprido a liminar e que o cancelamento não seria ilegal. O beneficiário também apresentou recurso, pedindo o aumento do valor da indenização.

Boa-fé contratual

Ao analisar o caso, o colegiado entendeu que ficou comprovado o exercício regular do direito de permanência no plano, garantido pela Lei 9.656/1998 aos trabalhadores demitidos sem justa causa. Para os desembargadores, o cancelamento foi irregular e violou a boa-fé contratual, gerando insegurança e angústia à família.

O colegiado reforçou que a conduta da operadora ultrapassou o mero aborrecimento cotidiano, pois expôs uma gestante de alto risco à incerteza quanto à continuidade do atendimento médico, situação que justifica a indenização por dano moral.

“A sentença recorrida demonstrou sensibilidade à situação enfrentada pelo autor, reconhecendo expressamente a ilicitude do cancelamento do plano e o contexto de especial vulnerabilidade da família, fixando a indenização em valor que reflete adequadamente os danos sofridos, sem desconsiderar o porte da empresa ré nem o abalo enfrentado pela parte autora”, escreveu o relator, desembargador Sebastião de Arruda Almeida.

Quanto ao valor fixado, os magistrados consideraram que os R$ 10 mil são adequados e proporcionais às circunstâncias do caso, sendo suficientes para compensar o abalo sofrido e desestimular práticas semelhantes. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MT.

Processo nº 1030016-08.2023.8.11.0041

Fonte: Conjur.

Juíza manda plano manter tratamento de adolescente autista em clínica descredenciada

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Planos de saúde podem alterar sua rede médico-hospitalar, desde que comuniquem seus clientes com antecedência de 30 dias e substituam qualquer entidade prestadora de serviço por outra equivalente. Uma mera declaração de que a nova clínica credenciada consegue oferecer o tratamento demandado por seus clientes não é suficiente para provar a equivalência.

Com esse entendimento, a juíza Carolina Braga Paiva, da 2ª Vara de Piracaia (SP), condenou um plano de saúde a bancar o tratamento multidisciplinar de um adolescente com autismo em uma clínica descredenciada.

Outra opção apresentada pela magistrada é que a operadora transfira de forma gradual o tratamento do adolescente para outro prestador de serviço “comprovadamente equivalente em termos técnicos, metodológicos e de corpo clínico”.

Mas, em julho deste ano, a operadora comunicou que a clínica seria descredenciada do convênio e que o atendimento seria prestado em outro local.

Conforme os advogados, a troca de clínica poderia causar sérios danos ao adolescente, que já tem um vínculo afetivo e profissional com os atuais prestadores dos serviços. Além disso, a família não tem condições financeiras de arcar com os custos do atendimento no local sem o plano de saúde.

Para a juíza, a operadora não comprovou que o novo prestador de serviços oferece tratamento de qualidade e eficácia compatíveis com o que vinha sendo feito até então. O plano de saúde apenas afirmou que a nova clínica estava “apta a oferecer o tratamento demandado”, sem apresentar “qualquer elemento efetivo que confirmasse a aptidão do serviço”.

Mesmo que a equivalência da clínica substituta fosse comprovada, a juíza explicou que a transição precisaria ser gradual e precedida de um estudo técnico.

Por fim, a magistrada rejeitou um pedido de indenização por danos morais. Segundo ela, situações do tipo são “contratempos do cotidiano do homem médio, sem atingir sua esfera de honra, dignidade ou integridade moral de forma efetiva”.

Processo 1001309-76.2025.8.26.0450

Fonte: Conjur.

Plano de saúde deve custear bomba de insulina a paciente diabético

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

O direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas. Com esse entendimento, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso decidiu que uma operadora de plano de saúde deve fornecer bomba de insulina, sistema de monitoramento contínuo de glicose, medicamentos e insumos a uma paciente com diabetes tipo 1 em estado grave.

O tribunal também ordenou que o plano deve indenizar a consumidora por danos morais, em razão da recusa indevida do tratamento. A decisão foi unânime.

Conforme os autos, o plano negou a cobertura para o tratamento indicado mesmo com prescrição médica. A empresa alegou que os equipamentos são de uso domiciliar e não estão dispostos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A paciente apresentou laudos detalhados que demonstram a necessidade urgente do tratamento para controle glicêmico rigoroso, em razão de complicações severas da doença, incluindo comprometimento renal e visual.

Saúde acima de tudo

O desembargador Sebastião de Arruda Almeida, relator do caso, deu razão à consumidora. Ele argumentou que o direito à saúde deve prevalecer sobre eventuais cláusulas contratuais que impõem restrições.

Segundo o magistrado, o plano não pode limitar os meios e técnicas necessários ao tratamento de determinada enfermidade, especialmente quando há comprovação médica da urgência e da imprescindibilidade da terapia indicada.

O colegiado também ressaltou que, depois da edição da Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser apenas uma referência. Assim, o rol não pode ser utilizado de forma absoluta para negar tratamentos essenciais. Para os desembargadores, a exclusão contratual de medicamentos e insumos de uso domiciliar, nesse contexto, é abusiva.

Além da obrigação de custeio do tratamento, os magistrados mantiveram a indenização por danos morais fixada em R$ 7 mil. A recusa injustificada, afirmaram, ultrapassa o mero descumprimento contratual, gerando sofrimento, insegurança e violação à dignidade da pessoa humana. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MT.

Processo 1000933-22.2024.8.11.0037

Fonte: Conjur.