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Plano de saúde deve custear musicoterapia para criança com autismo

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve, parcialmente, decisão da 2ª Vara Cível do Foro Regional da Lapa que determinou que plano de saúde custeie tratamento a criança com transtorno do espectro autista (TEA).

O colegiado incluiu — além de outros métodos terapêuticos determinados pelo juiz Seung Chul Kim — a musicoterapia no tratamento do paciente.

Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Viviani Nicolau, observou que, apesar de o juízo de primeiro grau ter afastado o dever do plano de saúde de custear as sessões de musicoterapia sob o fundamento de não se enquadrar no conceito de tratamento médico, o Superior Tribunal de Justiça tem decidido pela obrigatoriedade de tal terapia, que integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do Sistema Único de Saúde.

“Quanto ao tema, esta 3ª Câmara de Direito Privado editou o Enunciado 39, com a
seguinte redação: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia, em número ilimitado de sessões, para
o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.’”, escreveu o relator.

Já o pedido de indenização por danos morais foi mantido improcedente, diante da ausência de comprovação de prejuízos ou violação aos direitos da personalidade, bem como da existência de dúvida razoável na interpretação da cláusula contratual.

Participaram do julgamento, de votação unânime, os magistrados João Pazine Neto e Mario Chiuvite Júnior. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-SP. 


Processo 1000831-48.2025.8.26.0004

Fonte: Conjur.

Plano deve indenizar por cancelar contrato durante gestação de risco

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A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 10 mil, a título de danos morais, em razão do cancelamento indevido do contrato de uma mulher que enfrentava gravidez de alto risco. A votação foi unânime.

Para o colegiado, a situação vai além de um simples transtorno do dia a dia e gera sofrimento ao casal, tendo em vista que a consumidora poderia ficar sem a assistência médica adequada durante momento delicado de saúde. 

Conforme os autos, o beneficiário do plano foi demitido sem justa causa e, dentro do prazo previsto em lei, comunicou formalmente à operadora que desejava continuar no contrato, assumindo o pagamento integral das mensalidades.

Mesmo assim, o contrato foi cancelado de forma unilateral, deixando o titular e seus dependentes (no caso, a mulher com a gravidez de risco) sem cobertura.

Diante da situação, o juízo de primeiro grau determinou a reativação imediata do plano de condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 

A empresa recorreu da decisão, alegando que teria cumprido a liminar e que o cancelamento não seria ilegal. O beneficiário também apresentou recurso, pedindo o aumento do valor da indenização.

Boa-fé contratual

Ao analisar o caso, o colegiado entendeu que ficou comprovado o exercício regular do direito de permanência no plano, garantido pela Lei 9.656/1998 aos trabalhadores demitidos sem justa causa. Para os desembargadores, o cancelamento foi irregular e violou a boa-fé contratual, gerando insegurança e angústia à família.

O colegiado reforçou que a conduta da operadora ultrapassou o mero aborrecimento cotidiano, pois expôs uma gestante de alto risco à incerteza quanto à continuidade do atendimento médico, situação que justifica a indenização por dano moral.

“A sentença recorrida demonstrou sensibilidade à situação enfrentada pelo autor, reconhecendo expressamente a ilicitude do cancelamento do plano e o contexto de especial vulnerabilidade da família, fixando a indenização em valor que reflete adequadamente os danos sofridos, sem desconsiderar o porte da empresa ré nem o abalo enfrentado pela parte autora”, escreveu o relator, desembargador Sebastião de Arruda Almeida.

Quanto ao valor fixado, os magistrados consideraram que os R$ 10 mil são adequados e proporcionais às circunstâncias do caso, sendo suficientes para compensar o abalo sofrido e desestimular práticas semelhantes. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MT.

Processo nº 1030016-08.2023.8.11.0041

Fonte: Conjur.

Juíza manda plano manter tratamento de adolescente autista em clínica descredenciada

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Planos de saúde podem alterar sua rede médico-hospitalar, desde que comuniquem seus clientes com antecedência de 30 dias e substituam qualquer entidade prestadora de serviço por outra equivalente. Uma mera declaração de que a nova clínica credenciada consegue oferecer o tratamento demandado por seus clientes não é suficiente para provar a equivalência.

Com esse entendimento, a juíza Carolina Braga Paiva, da 2ª Vara de Piracaia (SP), condenou um plano de saúde a bancar o tratamento multidisciplinar de um adolescente com autismo em uma clínica descredenciada.

Outra opção apresentada pela magistrada é que a operadora transfira de forma gradual o tratamento do adolescente para outro prestador de serviço “comprovadamente equivalente em termos técnicos, metodológicos e de corpo clínico”.

Mas, em julho deste ano, a operadora comunicou que a clínica seria descredenciada do convênio e que o atendimento seria prestado em outro local.

Conforme os advogados, a troca de clínica poderia causar sérios danos ao adolescente, que já tem um vínculo afetivo e profissional com os atuais prestadores dos serviços. Além disso, a família não tem condições financeiras de arcar com os custos do atendimento no local sem o plano de saúde.

Para a juíza, a operadora não comprovou que o novo prestador de serviços oferece tratamento de qualidade e eficácia compatíveis com o que vinha sendo feito até então. O plano de saúde apenas afirmou que a nova clínica estava “apta a oferecer o tratamento demandado”, sem apresentar “qualquer elemento efetivo que confirmasse a aptidão do serviço”.

Mesmo que a equivalência da clínica substituta fosse comprovada, a juíza explicou que a transição precisaria ser gradual e precedida de um estudo técnico.

Por fim, a magistrada rejeitou um pedido de indenização por danos morais. Segundo ela, situações do tipo são “contratempos do cotidiano do homem médio, sem atingir sua esfera de honra, dignidade ou integridade moral de forma efetiva”.

Processo 1001309-76.2025.8.26.0450

Fonte: Conjur.

Plano de saúde deve custear bomba de insulina a paciente diabético

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O direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas. Com esse entendimento, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso decidiu que uma operadora de plano de saúde deve fornecer bomba de insulina, sistema de monitoramento contínuo de glicose, medicamentos e insumos a uma paciente com diabetes tipo 1 em estado grave.

O tribunal também ordenou que o plano deve indenizar a consumidora por danos morais, em razão da recusa indevida do tratamento. A decisão foi unânime.

Conforme os autos, o plano negou a cobertura para o tratamento indicado mesmo com prescrição médica. A empresa alegou que os equipamentos são de uso domiciliar e não estão dispostos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A paciente apresentou laudos detalhados que demonstram a necessidade urgente do tratamento para controle glicêmico rigoroso, em razão de complicações severas da doença, incluindo comprometimento renal e visual.

Saúde acima de tudo

O desembargador Sebastião de Arruda Almeida, relator do caso, deu razão à consumidora. Ele argumentou que o direito à saúde deve prevalecer sobre eventuais cláusulas contratuais que impõem restrições.

Segundo o magistrado, o plano não pode limitar os meios e técnicas necessários ao tratamento de determinada enfermidade, especialmente quando há comprovação médica da urgência e da imprescindibilidade da terapia indicada.

O colegiado também ressaltou que, depois da edição da Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser apenas uma referência. Assim, o rol não pode ser utilizado de forma absoluta para negar tratamentos essenciais. Para os desembargadores, a exclusão contratual de medicamentos e insumos de uso domiciliar, nesse contexto, é abusiva.

Além da obrigação de custeio do tratamento, os magistrados mantiveram a indenização por danos morais fixada em R$ 7 mil. A recusa injustificada, afirmaram, ultrapassa o mero descumprimento contratual, gerando sofrimento, insegurança e violação à dignidade da pessoa humana. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MT.

Processo 1000933-22.2024.8.11.0037

Fonte: Conjur.

Plano deve cobrir terapia de criança com autismo ainda que fora do rol da ANS

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Não cabe ao plano de saúde limitar acesso a tratamento médico disponível para uma doença coberta quando este é indicado por médico especialista na área. A Lei 14.454/2022 estabelece que a lista de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o chamado rol da ANS, é apenas a referência básica para a cobertura, mas o tratamento prescrito deve ser autorizado, mesmo fora do rol, se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Com base nesse entendimento, a juíza Mariana Belisário Schettino Abreu, do 2º Núcleo de Justiça 4.0 da Saúde do Tribunal de Justiça de Goiás, condenou uma operadora de saúde a custear integralmente a terapia alimentar e sessões de fisioterapia duas vezes por semana para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA).

A mãe da criança ajuizou a ação após o convênio interromper o tratamento de forma unilateral e negar a cobertura da terapia alimentar. A operadora justificou a negativa com base em limites estabelecidos pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que lista os procedimentos cobertos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o TEA.

A defesa do plano rejeitou especificamente o custeio de 104 sessões anuais de acompanhamento nutricional, alegando que essa frequência extrapolava os parâmetros da resolução, que estabelece cobertura mínima obrigatória entre seis a 12 sessões por ano.

A magistrada, contudo, destacou que esse piso estabelecido pela ANS não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico. O caso foi analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, que coíbe cláusulas contratuais abusivas.

Evidência científica

A juíza salientou que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto e que é desprezível o fato de estar ou não previsto no rol da ANS, desde que haja evidência científica e plano terapêutico, como prevê a Lei 14.454/2022.

O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus), que fornece subsídios científicos e técnicos aos magistrados, emitiu parecer favorável à família. O órgão concluiu que a reabilitação com nutricionista é benéfica à criança em decorrência da seletividade alimentar e que a fisioterapia é essencial na abordagem multidisciplinar. Ambas as terapias encontraram respaldo científico e estão contempladas no rol da ANS.

A juíza determinou que a quantidade semanal de sessões de cada terapia deve ser estabelecida pelo médico, e reforçou que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do especialista.

“O entendimento majoritário nos Tribunais Superiores é no sentido de que não cabe ao plano de saúde limitar o acesso de seus beneficiários ao tratamento médico disponível para a doença coberta, sobretudo quando indicado por médico especialista na área”, afirmou ela.

Processo 5436622-69.2025.8.09.0051

Fonte: Conjur.

Operadora é condenada por reajustes abusivos de plano de saúde

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A mensalidade de plano de saúde individual ou familiar pode sofrer reajuste por mudança de faixa etária, conforme estabelecido no Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça. Esse aumento, porém, é condicionado à não aplicação de percentuais aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Com base nesse entendimento, o juiz Paulo Henrique Ribeiro Garcia, da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, em São Paulo, declarou a abusividade do reajuste imposto a uma beneficiária e condenou a seguradora a pagar a quantia atualizada de R$ 71,2 mil.

A consumidora contestou nos autos a aplicação de aumentos sobre o prêmio mensal, especificamente o reajuste por faixa etária (60 anos). Ela pediu o afastamento do aumento, a declaração de sua abusividade e a condenação do plano à restituição dos valores pagos a mais, além de indenização por danos morais.

A seguradora, em sua defesa, sustentou a regularidade dos aumentos, argumentando que eles estavam previstos em contrato e eram necessários para a manutenção do equilíbrio econômico da relação contratual.

Razoabilidade

O juiz destacou na decisão que o aumento de idade é um fator que altera o risco e, por isso, justifica a elevação da contraprestação mensal para se buscar o equilíbrio econômico do contrato. Assim, a cláusula que prevê o reajuste, em si, não é nula.

No entanto, para que o aumento seja válido em planos individuais ou familiares, é necessário que ele cumpra os requisitos estabelecidos pelo Tema 952 do STJ, que incluem previsão contratual, observância das normas regulamentadoras governamentais e aplicação de percentuais que não sejam desarrazoados ou discriminatórios contra o idoso.

A prova pericial produzida nos autos indicou que, de fato, os reajustes previstos na cláusula contratual para o intervalo de zero a 71 anos atendiam, em princípio, às disposições do STJ. O laudo atestou que os percentuais de aumento estavam justificados na ciência atuarial — cálculo dos riscos — e em consonância com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Superintendência de Seguros Privados (Susep).

Contudo, o perito identificou inconsistências no período revisional. Foi constatada a cobrança adicional de reajustes retroativos ao ano de 2004 — estabelecidos em um termo de ajuste e conduta (TAC) firmado com a seguradora.

Diante dessa irregularidade, o juiz concluiu que a cobrança praticada era abusiva. A seguradora foi condenada a devolver os valores excedentes pagos pela beneficiária, corrigidos monetariamente desde cada desembolso e acrescidos de juros.

Por outro lado, o julgador entendeu que o mero descumprimento de cláusula contratual ou a simples negativa de acordo não configuram, por si só, dano moral. A parte necessitava narrar e demonstrar transtornos graves, o que não foi verificado na petição inicial.

Processo 1008187-88.2016.8.26.0011

Fonte: Conjur.

Plano de saúde deve custear fórmula para paciente com alergia à proteína do leite

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A fórmula à base de aminoácidos deve ser custeada pelo plano de saúde, pois é tecnologia em saúde indicada para o tratamento de crianças de zero a 24 meses diagnosticadas com alergia à proteína do leite de vaca (APLV).

A conclusão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que negou provimento ao recurso especial de uma operadora de planos de saúde que se insurgiu contra a ordem judicial do custeio da fórmula.

A empresa foi processada por negativa de cobertura e condenada a custear o produto e a pagar uma indenização por danos morais. Ao STJ, alegou que a fórmula não pode ser equiparada a um medicamento, uma vez que remédios têm como finalidade fundamental a diminuição dos sintomas, o controle e a cura das patologias, benefícios que a composição não seria capaz de produzir. E afirmou que a solicitação de custeio tem caráter social, não médico.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro rejeitou as alegações da operadora porque a fórmula é necessária ao tratamento da alergia à proteína do leite de vaca, razão pela qual é configurado o dever em fornecê-la.

Relatora do recurso no STJ, a ministra Nancy Andrighi reconheceu que, de fato, não se trata de um medicamento. Ainda assim, a fórmula serve de tratamento da doença que acomete o bebê beneficiário do plano de saúde.

Reforça essa percepção o fato de ter sido recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) e incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento de crianças de zero a 24 meses.

A obrigação do custeio decorre exatamente de a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) prever que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente sejam incluídas no rol de procedimentos e eventos em saúde.

“A despeito de não constar do rol da ANS, considerando a recomendação positiva da Conitec e a incorporação da tecnologia em saúde ao SUS, desde 2018, deve ser mantido o acórdão recorrido no que tange à obrigação de cobertura da fórmula”, concluiu a ministra.

O voto traz uma ressalva: a cobertura poderia, em tese, ser rejeitada se a fórmula fosse considerada medicamento para tratamento domiciliar. O TJ-RJ, no entanto, não analisou o argumento, o que impediu o STJ de se manifestar sobre isso.

Resp 2.204.902

Fonte: Conjur.