Tribunal afasta cláusulas restritivas e garante cobertura após 24 horas de vigência contratual.
Uma operadora de plano de saúde foi condenada a autorizar procedimento médico e indenizar um beneficiário após recusar cobertura sob o argumento de carência contratual, mesmo diante de situação emergencial. A decisão reforça que, nesses casos, o prazo máximo de espera previsto em lei não pode ultrapassar 24 horas.
A controvérsia analisada pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios envolveu um paciente diagnosticado com obstrução arterial grave, condição que apresentava risco concreto de perda de um dos membros inferiores. Diante da urgência, foi indicada a realização imediata de angioplastia.
Apesar disso, a cobertura foi negada pela operadora, que alegou a existência de prazo de carência contratual. O caso ganhou contornos mais críticos porque, conforme verificado no processo nº 0718389-86.2025.8.07.0020, o contrato já estava em vigor há mais de 24 horas no momento da recusa.
A empresa tentou justificar sua conduta com base em norma administrativa, sustentando que a assistência em situações emergenciais estaria limitada às primeiras horas de atendimento. Também argumentou que agiu dentro das regras contratuais, buscando afastar o dever de indenizar.
No entanto, ao analisar o recurso, o colegiado entendeu que essa limitação não se aplicava ao tipo de contrato firmado, que incluía cobertura hospitalar. Assim, considerou ilegal a negativa de internação e do procedimento indicado, especialmente diante da gravidade do quadro clínico.
Somente após essa análise normativa é que o Tribunal confirmou a decisão de primeira instância, que já havia determinado a realização do procedimento e o pagamento de compensação ao paciente.
O entendimento adotado também levou em conta a legislação que regula os planos de saúde, a qual estabelece que, em situações de urgência ou emergência, o período de carência não pode exceder 24 horas, afastando qualquer previsão contratual mais restritiva.
Além disso, foi reconhecido o dano moral decorrente da recusa indevida, considerando que a negativa de cobertura em momento crítico intensifica o sofrimento do paciente e dispensa prova específica do prejuízo. O valor da indenização foi mantido em R$ 5 mil, por ser considerado adequado às circunstâncias do caso.
A decisão foi proferida de forma unânime.