Tag: atendimento de urgência

Negativa de cirurgia urgente por plano de saúde gera condenação e reforça limite legal de carência

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Tribunal afasta cláusulas restritivas e garante cobertura após 24 horas de vigência contratual.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a autorizar procedimento médico e indenizar um beneficiário após recusar cobertura sob o argumento de carência contratual, mesmo diante de situação emergencial. A decisão reforça que, nesses casos, o prazo máximo de espera previsto em lei não pode ultrapassar 24 horas.

A controvérsia analisada pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios envolveu um paciente diagnosticado com obstrução arterial grave, condição que apresentava risco concreto de perda de um dos membros inferiores. Diante da urgência, foi indicada a realização imediata de angioplastia.

Apesar disso, a cobertura foi negada pela operadora, que alegou a existência de prazo de carência contratual. O caso ganhou contornos mais críticos porque, conforme verificado no processo nº 0718389-86.2025.8.07.0020, o contrato já estava em vigor há mais de 24 horas no momento da recusa.

A empresa tentou justificar sua conduta com base em norma administrativa, sustentando que a assistência em situações emergenciais estaria limitada às primeiras horas de atendimento. Também argumentou que agiu dentro das regras contratuais, buscando afastar o dever de indenizar.

No entanto, ao analisar o recurso, o colegiado entendeu que essa limitação não se aplicava ao tipo de contrato firmado, que incluía cobertura hospitalar. Assim, considerou ilegal a negativa de internação e do procedimento indicado, especialmente diante da gravidade do quadro clínico.

Somente após essa análise normativa é que o Tribunal confirmou a decisão de primeira instância, que já havia determinado a realização do procedimento e o pagamento de compensação ao paciente.

O entendimento adotado também levou em conta a legislação que regula os planos de saúde, a qual estabelece que, em situações de urgência ou emergência, o período de carência não pode exceder 24 horas, afastando qualquer previsão contratual mais restritiva.

Além disso, foi reconhecido o dano moral decorrente da recusa indevida, considerando que a negativa de cobertura em momento crítico intensifica o sofrimento do paciente e dispensa prova específica do prejuízo. O valor da indenização foi mantido em R$ 5 mil, por ser considerado adequado às circunstâncias do caso.

A decisão foi proferida de forma unânime.

Carência contratual não pode impedir internação de urgência, decide Justiça

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Plano de saúde é obrigado a custear tratamento integral de bebê em estado grave

A recusa de atendimento por plano de saúde em situações emergenciais, com base em período de carência, tem sido considerada ilegal quando há risco à vida do paciente. Esse entendimento foi aplicado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso ao garantir a internação de uma bebê diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker.

O caso envolveu uma criança que apresentava um quadro clínico grave, com dificuldade para se alimentar e ingerir líquidos, o que representava risco imediato à sua saúde. Mesmo diante da urgência, a operadora negou a internação sob o argumento de que o contrato ainda estava dentro do período de carência.

A família recorreu ao Judiciário e obteve decisão favorável. O processo, registrado sob o nº 1039183-07.2025.8.11.0000, foi analisado pela 2ª Câmara de Direito Privado do tribunal, que manteve a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento.

No recurso, a operadora sustentou que a cobertura para internação ainda não era devida e que, conforme o regulamento do plano, atendimentos de urgência durante a carência estariam limitados a 12 horas em regime ambulatorial.

Ao avaliar o caso, o relator, desembargador Hélio Nishiyama, afastou essas alegações. Ele destacou que, embora a carência seja permitida nos contratos, existem exceções previstas na Lei nº 9.656/1998, especialmente em situações de urgência e emergência.

De acordo com a análise, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de dano irreparável, a cobertura deve ser garantida, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência.

O magistrado também ressaltou que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que limitar atendimento emergencial — seja por tempo ou por carência excessiva — configura prática abusiva.

No meio da fundamentação, foi destacado que restringir o atendimento a poucas horas, como pretendia a operadora, esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, principalmente em casos graves que exigem acompanhamento contínuo.

Além disso, o quadro clínico da criança demandava intervenção imediata, já que a incapacidade de se alimentar e se hidratar colocava em risco sua sobrevivência, tornando indispensável a internação hospitalar.

Diante desse cenário, o colegiado decidiu, por unanimidade, manter a obrigação da operadora de autorizar e custear todos os procedimentos necessários, incluindo exames, medicamentos e materiais.

A decisão reforça que, em situações críticas, o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

Plano deve garantir atendimento de urgência fora da rede credenciada, decide juiz

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Planos de saúde devem garantir atendimento fora da rede credenciada em situações de urgência, e a negativa ou demora para providenciá-lo configura prática abusiva. Com esse fundamento, o juiz Claudio Salvetti D’Angelo, da 16ª Vara Cível — Regional II — Santo Amaro, em São Paulo, confirmou tutela de urgência que obrigou uma operadora a custear uma cirurgia pediátrica e condenou a empresa a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais.

De acordo com os autos, o bebê, com seis meses de idade na época da cirurgia, é portador de cardiopatia congênita grave (defeito do septo atrioventricular total tipo A), associada à síndrome de Down. Um médico prescreveu uma cirurgia de correção, sob risco de agravamento do quadro que poderia levar à morte, mas a operadora do plano de saúde da criança recusou o procedimento, alegando que não havia médicos e hospitais credenciados para fazê-lo. Além disso, não ofereceu alternativas para o tratamento.

A mãe do bebê entrou na Justiça para que o plano pagasse a cirurgia em um hospital fora da rede credenciada.

O juiz concedeu a tutela de urgência determinando que a empresa pagasse a cirurgia e fixou uma multa diária de R$ 5 mil em caso de descumprimento da decisão, com limite de 30 dias. Na ação definitiva, a mulher pediu a confirmação da tutela e o pagamento de R$ 10 mil por danos morais.

A operadora afastou sua responsabilidade do caso, pedindo revogação da tutela ou suspensão da multa diária, além da improcedência da indenização. A empresa afirmou que se dispôs a custear a cirurgia na rede de hospitais credenciados pelo plano, indicou um local apto para o procedimento e argumentou que foi uma decisão unilateral da genitora fazê-lo fora da rede. E disse ainda que a mãe recusou e adiou consultas, o que tornou inviável a cirurgia na rede.

Relação de consumo

Ao analisar o mérito, o magistrado acolheu os pedidos da autora e destacou que a relação entre as partes é de consumo, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova. Para ele, a conduta da empresa foi abusiva ao negar o tratamento.

“Nessas circunstâncias, correta a aplicação da Resolução Normativa ANS no 566/2022, que impõe à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede credenciada quando inexistente, indisponível ou inadequado o prestador habilitado, sobretudo em hipóteses de urgência e emergência. A negativa ou demora injustificada na cobertura, diante de prescrição médica expressa, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV e XV, do CDC.”

O juiz fixou a indenização de R$ 10 mil, destacando que a situação foi de extrema gravidade, com risco concreto à vida e envolvendo criança em “tenra idade”, ultrapassou o mero aborrecimento e configurou violação dos direitos de personalidade.

Processo 1058464-23.2025.8.26.0002

Fonte: site Conjur.