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Negativa de cirurgia urgente por plano de saúde gera condenação e reforça limite legal de carência

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Tribunal afasta cláusulas restritivas e garante cobertura após 24 horas de vigência contratual.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a autorizar procedimento médico e indenizar um beneficiário após recusar cobertura sob o argumento de carência contratual, mesmo diante de situação emergencial. A decisão reforça que, nesses casos, o prazo máximo de espera previsto em lei não pode ultrapassar 24 horas.

A controvérsia analisada pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios envolveu um paciente diagnosticado com obstrução arterial grave, condição que apresentava risco concreto de perda de um dos membros inferiores. Diante da urgência, foi indicada a realização imediata de angioplastia.

Apesar disso, a cobertura foi negada pela operadora, que alegou a existência de prazo de carência contratual. O caso ganhou contornos mais críticos porque, conforme verificado no processo nº 0718389-86.2025.8.07.0020, o contrato já estava em vigor há mais de 24 horas no momento da recusa.

A empresa tentou justificar sua conduta com base em norma administrativa, sustentando que a assistência em situações emergenciais estaria limitada às primeiras horas de atendimento. Também argumentou que agiu dentro das regras contratuais, buscando afastar o dever de indenizar.

No entanto, ao analisar o recurso, o colegiado entendeu que essa limitação não se aplicava ao tipo de contrato firmado, que incluía cobertura hospitalar. Assim, considerou ilegal a negativa de internação e do procedimento indicado, especialmente diante da gravidade do quadro clínico.

Somente após essa análise normativa é que o Tribunal confirmou a decisão de primeira instância, que já havia determinado a realização do procedimento e o pagamento de compensação ao paciente.

O entendimento adotado também levou em conta a legislação que regula os planos de saúde, a qual estabelece que, em situações de urgência ou emergência, o período de carência não pode exceder 24 horas, afastando qualquer previsão contratual mais restritiva.

Além disso, foi reconhecido o dano moral decorrente da recusa indevida, considerando que a negativa de cobertura em momento crítico intensifica o sofrimento do paciente e dispensa prova específica do prejuízo. O valor da indenização foi mantido em R$ 5 mil, por ser considerado adequado às circunstâncias do caso.

A decisão foi proferida de forma unânime.

Carência contratual não pode impedir internação de urgência, decide Justiça

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Plano de saúde é obrigado a custear tratamento integral de bebê em estado grave

A recusa de atendimento por plano de saúde em situações emergenciais, com base em período de carência, tem sido considerada ilegal quando há risco à vida do paciente. Esse entendimento foi aplicado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso ao garantir a internação de uma bebê diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker.

O caso envolveu uma criança que apresentava um quadro clínico grave, com dificuldade para se alimentar e ingerir líquidos, o que representava risco imediato à sua saúde. Mesmo diante da urgência, a operadora negou a internação sob o argumento de que o contrato ainda estava dentro do período de carência.

A família recorreu ao Judiciário e obteve decisão favorável. O processo, registrado sob o nº 1039183-07.2025.8.11.0000, foi analisado pela 2ª Câmara de Direito Privado do tribunal, que manteve a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento.

No recurso, a operadora sustentou que a cobertura para internação ainda não era devida e que, conforme o regulamento do plano, atendimentos de urgência durante a carência estariam limitados a 12 horas em regime ambulatorial.

Ao avaliar o caso, o relator, desembargador Hélio Nishiyama, afastou essas alegações. Ele destacou que, embora a carência seja permitida nos contratos, existem exceções previstas na Lei nº 9.656/1998, especialmente em situações de urgência e emergência.

De acordo com a análise, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de dano irreparável, a cobertura deve ser garantida, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência.

O magistrado também ressaltou que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que limitar atendimento emergencial — seja por tempo ou por carência excessiva — configura prática abusiva.

No meio da fundamentação, foi destacado que restringir o atendimento a poucas horas, como pretendia a operadora, esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, principalmente em casos graves que exigem acompanhamento contínuo.

Além disso, o quadro clínico da criança demandava intervenção imediata, já que a incapacidade de se alimentar e se hidratar colocava em risco sua sobrevivência, tornando indispensável a internação hospitalar.

Diante desse cenário, o colegiado decidiu, por unanimidade, manter a obrigação da operadora de autorizar e custear todos os procedimentos necessários, incluindo exames, medicamentos e materiais.

A decisão reforça que, em situações críticas, o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

Plano de saúde deve custear UTI mesmo no período de carência

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A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais. Com essa fundamentação, a juíza Rebeca de Mendonça Lima, da Central de Plantão Cível da Comarca de Manaus, concedeu decisão liminar e determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente a internação de um adolescente em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Conforme a decisão, o atendimento deve incluir todos os medicamentos, exames, procedimentos materiais e tratamentos prescritos pela equipe médica, até a alta definitiva, sem qualquer restrição ou exigência de carência, sob pena de multa de R$ 5 mil por hora de descumprimento, limitada a R$ 200 mil, sem prejuízo da caracterização de crime de desobediência e demais sanções.

Segundo os autos, o adolescente deu entrada na emergência do Hospital Hapvida Rio Negro com quadro grave de insuficiência respiratória e foi diagnosticado com Infecção Respiratória de Vias Aéreas Superiores Complicada, Asma Exacerbada e Broncoespasmo Grave. Diante da gravidade do caso e risco de vida do paciente, a equipe médica solicitou internação imediata na UTI.

A operadora do plano rejeitou o pedido alegando que o contrato, feito há 102 dias, não tinha passado pelo período de carência de 180 dias. O pai do paciente, então, entrou com ação para exigir o custeio da UTI. O autor também indicou que a empresa exigiu um depósito caução de R$ 50 mil para fazer o atendimento emergencial.

Exigências abusivas

A juíza destacou que a exigência feita para a internação é abusiva. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”, escreveu.

Segundo a magistrada, o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas, previsto no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n.º 9.656/98. Ela também ressaltou que a exigência de depósito caução no valor de R$ 50 mil para atendimento emergencial, apontada pelo autor da ação, é vedada pela Resolução Normativa nº 44/2003 da Agência Nacional de Saúde e configura prática abusiva, conforme o artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor, além de caracterizar conduta tipificada como crime previsto no artigo 135-A do Código Penal.

Na decisão, a juíza também apontou que há um entendimento semelhante na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Com informações da assessoria de imprensa do TJ-AM.

Processo 0000251-32.2026.8.04.1000

Fonte: Site Conjur.