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Negativa de cirurgia urgente por plano de saúde gera condenação e reforça limite legal de carência

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Tribunal afasta cláusulas restritivas e garante cobertura após 24 horas de vigência contratual.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a autorizar procedimento médico e indenizar um beneficiário após recusar cobertura sob o argumento de carência contratual, mesmo diante de situação emergencial. A decisão reforça que, nesses casos, o prazo máximo de espera previsto em lei não pode ultrapassar 24 horas.

A controvérsia analisada pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios envolveu um paciente diagnosticado com obstrução arterial grave, condição que apresentava risco concreto de perda de um dos membros inferiores. Diante da urgência, foi indicada a realização imediata de angioplastia.

Apesar disso, a cobertura foi negada pela operadora, que alegou a existência de prazo de carência contratual. O caso ganhou contornos mais críticos porque, conforme verificado no processo nº 0718389-86.2025.8.07.0020, o contrato já estava em vigor há mais de 24 horas no momento da recusa.

A empresa tentou justificar sua conduta com base em norma administrativa, sustentando que a assistência em situações emergenciais estaria limitada às primeiras horas de atendimento. Também argumentou que agiu dentro das regras contratuais, buscando afastar o dever de indenizar.

No entanto, ao analisar o recurso, o colegiado entendeu que essa limitação não se aplicava ao tipo de contrato firmado, que incluía cobertura hospitalar. Assim, considerou ilegal a negativa de internação e do procedimento indicado, especialmente diante da gravidade do quadro clínico.

Somente após essa análise normativa é que o Tribunal confirmou a decisão de primeira instância, que já havia determinado a realização do procedimento e o pagamento de compensação ao paciente.

O entendimento adotado também levou em conta a legislação que regula os planos de saúde, a qual estabelece que, em situações de urgência ou emergência, o período de carência não pode exceder 24 horas, afastando qualquer previsão contratual mais restritiva.

Além disso, foi reconhecido o dano moral decorrente da recusa indevida, considerando que a negativa de cobertura em momento crítico intensifica o sofrimento do paciente e dispensa prova específica do prejuízo. O valor da indenização foi mantido em R$ 5 mil, por ser considerado adequado às circunstâncias do caso.

A decisão foi proferida de forma unânime.

Plano de saúde é condenado por demora em autorizar exame de urgência que paciente teve que pagar do próprio bolso

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Justiça de Fernandópolis entendeu que a recusa temporária da operadora foi abusiva e fixou indenizações por danos morais e materiais, além de multa por litigância de má-fé.

Uma mulher chegou a uma unidade de saúde reclamando de fortes dores abdominais causadas por uma crise renal. O médico que a atendeu solicitou com urgência uma tomografia computadorizada para investigar o quadro. No entanto, a operadora do plano de saúde da paciente não autorizou o procedimento naquele momento. Diante da necessidade imediata, ela mesma custeou o exame ainda no mesmo dia. A empresa só liberaria a autorização dois dias depois.

O caso foi parar na Justiça, e o juiz Mauricio Ferreira Fontes, da Vara do Juizado Especial Cível e Criminal de Fernandópolis (SP), decidiu responsabilizar a operadora. Nos autos do processo 4001890-47.2025.8.26.0189, o magistrado fixou três tipos de condenação: R$ 10 mil por danos morais, R$ 900 por danos materiais (valor referente ao exame que a paciente pagou), e ainda uma multa por litigância de má-fé de 9,99% sobre o valor total da causa.

Ao analisar o caso, o juiz observou que a Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, prevê um prazo máximo de 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência. Ele destacou que, mesmo que os autos não contivessem um relatório formal atestando o caráter urgente do exame, os documentos apresentados mostravam que a solicitação médica e o pagamento feito pela paciente ocorreram por volta das 5 horas da manhã. Esse horário, segundo o magistrado, é um forte indício de que a situação realmente exigia uma resposta imediata da operadora.

Na sua decisão, o julgador explicou que o conceito de urgência sob a ótica médica abrange tudo aquilo que pode gerar risco de vida imediato ou causar sofrimento intenso ao paciente. Diante disso, ele afirmou que não há que se falar em período de carência quando o atendimento é de urgência ou emergência, conforme determina o artigo 35-C da lei do setor. Portanto, a recusa da operadora em cobrir o exame naquele momento foi considerada abusiva, pois era dever da empresa arcar com o procedimento desde o início.

O magistrado também rebateu qualquer tentativa da operadora de justificar a demora com base em cláusulas contratuais de carência, deixando claro que, em situações de emergência, a cobertura é imediata e obrigatória. As informações da decisão foram divulgadas pela assessoria de imprensa do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).