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Plano de saúde é condenado por demora em autorizar exame de urgência que paciente teve que pagar do próprio bolso

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Justiça de Fernandópolis entendeu que a recusa temporária da operadora foi abusiva e fixou indenizações por danos morais e materiais, além de multa por litigância de má-fé.

Uma mulher chegou a uma unidade de saúde reclamando de fortes dores abdominais causadas por uma crise renal. O médico que a atendeu solicitou com urgência uma tomografia computadorizada para investigar o quadro. No entanto, a operadora do plano de saúde da paciente não autorizou o procedimento naquele momento. Diante da necessidade imediata, ela mesma custeou o exame ainda no mesmo dia. A empresa só liberaria a autorização dois dias depois.

O caso foi parar na Justiça, e o juiz Mauricio Ferreira Fontes, da Vara do Juizado Especial Cível e Criminal de Fernandópolis (SP), decidiu responsabilizar a operadora. Nos autos do processo 4001890-47.2025.8.26.0189, o magistrado fixou três tipos de condenação: R$ 10 mil por danos morais, R$ 900 por danos materiais (valor referente ao exame que a paciente pagou), e ainda uma multa por litigância de má-fé de 9,99% sobre o valor total da causa.

Ao analisar o caso, o juiz observou que a Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, prevê um prazo máximo de 24 horas para atendimento em situações de urgência ou emergência. Ele destacou que, mesmo que os autos não contivessem um relatório formal atestando o caráter urgente do exame, os documentos apresentados mostravam que a solicitação médica e o pagamento feito pela paciente ocorreram por volta das 5 horas da manhã. Esse horário, segundo o magistrado, é um forte indício de que a situação realmente exigia uma resposta imediata da operadora.

Na sua decisão, o julgador explicou que o conceito de urgência sob a ótica médica abrange tudo aquilo que pode gerar risco de vida imediato ou causar sofrimento intenso ao paciente. Diante disso, ele afirmou que não há que se falar em período de carência quando o atendimento é de urgência ou emergência, conforme determina o artigo 35-C da lei do setor. Portanto, a recusa da operadora em cobrir o exame naquele momento foi considerada abusiva, pois era dever da empresa arcar com o procedimento desde o início.

O magistrado também rebateu qualquer tentativa da operadora de justificar a demora com base em cláusulas contratuais de carência, deixando claro que, em situações de emergência, a cobertura é imediata e obrigatória. As informações da decisão foram divulgadas pela assessoria de imprensa do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).

Negativa de tratamento é abusiva se existe expressa indicação médica, diz juiz

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Caso exista uma expressa indicação médica para tratamento, é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de que o paciente não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com esse entendimento, o juiz Flavio Dassi Vianna, da 5ª Vara Cível de Limeira (SP), determinou que uma operadora forneça, no prazo de cinco dias, o medicamento Pazopanibe a um paciente com câncer em estado grave. A decisão impôs multa diária de R$ 1 mil em caso de descumprimento, reconhecendo o risco de dano irreparável à vida do beneficiário.

O autor da ação, um servidor público de 36 anos, foi diagnosticado em junho de 2023 com sarcoma de partes moles, um tumor maligno agressivo, no ombro esquerdo. O quadro evoluiu para metástase pulmonar, exigindo tratamentos severos, incluindo a amputação de 90% do braço e três linhas diferentes de quimioterapia, que foram suspensas devido à progressão da doença.

Por conta disso, a médica oncologista prescreveu o uso contínuo de Pazopanibe, de nome comercial Votrient, como única alternativa restante para tentar estabilizar o quadro. O custo mensal do medicamento gira em torno de R$ 14 mil, valor inviável para o paciente.

O plano negou a cobertura alegando que, embora o medicamento conste no rol da ANS, o paciente não atendia aos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) para recebê-lo. Segundo a operadora, a DUT prevê a cobertura obrigatória do Pazopanibe apenas para carcinoma de células renais, e não para o tipo de sarcoma que acomete o autor.

Distinção entre rol e diretriz da ANS

As Diretrizes de Utilização da ANS não se confundem com o rol da agência, que costuma balizar os procedimentos que devem ou não ser cobertos pelos planos.

O rol da ANS é a lista geral de exames, cirurgias, tratamentos e medicamentos que os convênios são obrigados a custear. Já as DUTs são critérios técnicos, contidos dentro do próprio rol, que definem quando e em quais condições essa cobertura é garantida.

As DUT não dizem respeito aos procedimentos em si, mas ao perfil do paciente. Elas descrevem situações clínicas específicas, como idade, sexo, estágio da doença ou histórico de tratamentos anteriores, que são necessárias para configurar a obrigatoriedade da cobertura.

No caso julgado, o medicamento faz parte do rol, mas a DUT restringia seu uso obrigatório apenas para câncer de rim. A operadora utilizou essa diretriz técnica para negar o fornecimento ao paciente com sarcoma.

Restrição afastada

Ao analisar o pedido de liminar, o magistrado rejeitou a restrição imposta pelo plano. O juiz destacou que os relatórios médicos comprovaram a urgência e a necessidade do fármaco, que possui registro na Anvisa,.

A decisão fundamentou-se no artigo 12, inciso II, alínea “g”, da Lei nº 9.656/98, que garante cobertura para tratamentos de câncer relacionados à continuidade da assistência. O magistrado salientou que a gravidade da doença não permite a demora administrativa baseada em critérios burocráticos e que a definição da terapia adequada é competência exclusiva do médico assistente.

“Havendo expressa indicação de tal medicamento pelo médico responsável pelo acompanhamento do estado de saúde do autor, mostra-se abusiva a negativa do plano de saúde ao custeio do medicamento, sob a alegação de alegação de que o autor não preenche os critérios da DUT”, afirmou o julgador.

O juízo citou jurisprudência recente do Tribunal de Justiça de São Paulo e a Súmula 102 da corte, reforçando que não cabe à seguradora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado.

Processo 4007232-34.2025.8.26.0320

Fonte: Site Conjur.