O plano de saúde é obrigado a pagar os materiais cirúrgicos indicados pelo médico se a doença do paciente tiver cobertura pelo contrato.
O Caso Prático
Uma mulher com um problema grave de desgaste nos joelhos (gonartrose bilateral) precisava de uma cirurgia. O médico dela receitou próteses importadas específicas, justificando que, devido à idade e ao grau de obesidade da paciente, era necessário um material importado de maior durabilidade, já registrado na Anvisa.
O plano de saúde negou o pedido, oferecendo apenas materiais nacionais. Como sofria com dores severas, a mulher desembolsou R$ 19 mil do próprio bolso para comprar as próteses e fazer a cirurgia. Depois, ela entrou na Justiça para reaver o dinheiro e cobrar pelos danos sofridos.
O juiz determinou que o plano de saúde devolvesse os R$ 19 mil gastos (danos materiais) e pagasse mais R$ 10 mil pelo sofrimento causado (danos morais).
A Regra de Ouro da Justiça (O que diz a lei?)
• Quem decide o tratamento é o médico, não o plano: O plano de saúde pode escolher quais doenças vai cobrir no contrato. Porém, se a doença está coberta, o plano não pode ditar como será feito o tratamento nem quais materiais serão usados. Essa decisão cabe exclusivamente ao médico assistente.
• Contratos não podem abusar do cliente: Regras do plano que deixam o consumidor em extrema desvantagem são consideradas nulas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Negar o melhor material para a cirurgia de um paciente é visto como uma desvantagem abusiva.
• Aprovação técnica: Um médico perito da Justiça analisou a paciente e confirmou que outros tratamentos mais simples não funcionavam mais e que o material importado recusado pelo plano era realmente o único indicado para o caso dela.