Decisão reforça que registro na Anvisa e prescrição médica prevalecem sobre limitações do rol da ANS
A negativa de cobertura de tratamentos essenciais por planos de saúde continua sendo alvo de discussão no Judiciário, especialmente em situações que envolvem doenças graves e terapias de alto custo. Em recente decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu como abusiva a recusa de uma operadora em fornecer um medicamento indispensável ao tratamento de uma criança.
O caso envolve um paciente diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne, uma condição progressiva e grave. Diante do avanço da doença, o médico especialista indicou com urgência o uso do medicamento Elevidys, considerado atualmente a única alternativa terapêutica disponível, com custo estimado em R$ 16,5 milhões.
Apesar da recomendação médica, a operadora recusou o fornecimento do remédio, alegando que se tratava de tratamento experimental, sem comprovação científica suficiente, além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Diante da negativa, a família buscou o Judiciário e conseguiu, ainda em primeira instância, decisão favorável para garantir o acesso ao tratamento. A operadora, no entanto, recorreu, sustentando que o custeio comprometeria o equilíbrio financeiro do contrato e que não havia obrigação contratual de cobertura.
Ao analisar o recurso na Apelação Cível nº 1025814-40.2023.8.26.0309, a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão.
O relator, desembargador João Pazine Neto, afastou os argumentos da operadora. Ele destacou que, em ações dessa natureza, o valor da causa deve refletir exatamente o benefício econômico pretendido, ou seja, o custo integral do tratamento.
No mérito, o magistrado reforçou que a definição do tratamento adequado cabe ao médico responsável pelo paciente, não podendo a operadora interferir nessa escolha com base em critérios administrativos. Também ressaltou que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária desde dezembro de 2024, o que reforça sua regularidade no país.
Além disso, o entendimento aplicado segue a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a ausência do medicamento no rol da ANS não impede sua cobertura, especialmente quando há indicação médica e comprovação da necessidade.
Na prática, o tribunal entendeu que a operadora extrapolou sua atuação ao questionar a eficácia do tratamento, invadindo uma esfera que é exclusivamente técnica e médica.
Outro ponto relevante considerado foi a urgência do caso. Como o tratamento possui janela etária limitada para surtir efeito — sendo indicado antes dos sete anos —, a demora poderia comprometer de forma irreversível a saúde da criança. Esse entendimento também está alinhado a posicionamentos recentes do Supremo Tribunal Federal sobre o tema.
A decisão foi acompanhada pelo desembargador Donegá Morandini, que acrescentou uma determinação adicional: o envio do caso à Corregedoria. Isso porque foi identificado que o juízo de primeira instância autorizou o levantamento de valores e a aplicação do medicamento em momento em que os efeitos da sentença ainda estavam suspensos, o que deverá ser analisado na esfera disciplinar.
Diante de todo o contexto, o tribunal manteve a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento, reconhecendo que, em situações como essa, a proteção à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.