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Operadora de saúde é condenada por falhas em home care que colocaram paciente grave em risco de morte

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Justiça de Atibaia determinou pagamento de R$ 15 mil por danos morais e obrigou plano a fornecer assistência domiciliar 24 horas nos exatos termos prescritos por perícia médica.

A família de um idoso de 77 anos precisou acionar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) para salvar a vida dele. O motivo? Em um determinado momento, não havia nenhum profissional de enfermagem disponível no home care que deveria estar prestando assistência contínua ao paciente. O caso, que gerou até registro de boletim de ocorrência contra a empresa de saúde, chegou ao Judiciário e resultou em uma condenação de R$ 15 mil por danos morais contra a operadora do plano.

A decisão partiu do juiz José Augusto Nardy Marzagão, da 4ª Vara Cível de Atibaia (SP). Nos autos do processo 1005992-04.2025.8.26.0048, ficou comprovado que o idoso sofre de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em estágio avançado, além de ter uma traqueostomia definitiva. De acordo com uma perícia médica realizada no curso da ação, a doença é progressiva, incurável e exige atenção contínua e especializada por toda a vida. O laudo também revelou que o paciente apresentava mau estado geral e que seu organismo já estava com déficit significativo.

Apesar de o plano ter autorizado o serviço de home care, a família alegou que a assistência prestada era precária. Os representantes do idoso relataram que os profissionais designados para o período noturno chegavam a dormir durante o plantão, deixando o paciente completamente desassistido. Diante da gravidade da situação, a família ajuizou uma ação de obrigação de fazer contra a operadora, pedindo, em caráter de urgência, que o home care fosse fornecido exatamente nos moldes prescritos pelo médico, além da reparação por danos morais.

Em sua defesa, a operadora negou ter adotado qualquer conduta abusiva e sustentou que o paciente não precisava de cuidados 24 horas por dia, mas apenas de cuidados básicos que poderiam ser prestados por um cuidador comum. A empresa também argumentou que a assistência domiciliar teria expressa exclusão contratual.

O juiz, no entanto, analisou cuidadosamente o laudo pericial produzido por uma médica. O documento apontou que o quadro clínico do idoso exige supervisão e cuidados de enfermagem em regime integral, ou seja, 24 horas por dia, devido à complexidade dos procedimentos necessários. A perita acrescentou que qualquer tentativa de substituir o tratamento domiciliar por consultas ambulatoriais seria totalmente inadequada, já que o paciente não tem condições de se locomover até um hospital e há risco concreto de agravamento do quadro ou até mesmo de morte.

Com base nessas evidências, o magistrado entendeu que todas as teses apresentadas pela operadora estavam refutadas. Ele também rejeitou a alegação de exclusão contratual, lembrando que a própria empresa já havia autorizado o home care anteriormente.

Na sua decisão, o julgador aplicou o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, afirmando que a responsabilidade da operadora pela falha na prestação do serviço é objetiva. Ele destacou que a empresa não se exime da responsabilidade pelo simples fato de ter terceirizado a execução dos serviços, pois as operadoras de planos de saúde respondem solidariamente pelos atos de seus prestadores credenciados ou contratados. Cabe a elas fiscalizar, garantir a qualidade, a regularidade e a segurança no atendimento, especialmente quando se trata de um paciente idoso em estado de extrema vulnerabilidade.

Assim, o juiz determinou que o plano de saúde é obrigado a fornecer o atendimento domiciliar nos termos exatos indicados pela perícia. Quanto aos danos morais, ele entendeu que a indenização é devida, uma vez que o paciente correu risco de morte por conta da negligência comprovada da operadora.

Plano de saúde deve arcar com tratamento milionário após negativa considerada abusiva

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Decisão reforça que registro na Anvisa e prescrição médica prevalecem sobre limitações do rol da ANS

A negativa de cobertura de tratamentos essenciais por planos de saúde continua sendo alvo de discussão no Judiciário, especialmente em situações que envolvem doenças graves e terapias de alto custo. Em recente decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu como abusiva a recusa de uma operadora em fornecer um medicamento indispensável ao tratamento de uma criança.

O caso envolve um paciente diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne, uma condição progressiva e grave. Diante do avanço da doença, o médico especialista indicou com urgência o uso do medicamento Elevidys, considerado atualmente a única alternativa terapêutica disponível, com custo estimado em R$ 16,5 milhões.

Apesar da recomendação médica, a operadora recusou o fornecimento do remédio, alegando que se tratava de tratamento experimental, sem comprovação científica suficiente, além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Diante da negativa, a família buscou o Judiciário e conseguiu, ainda em primeira instância, decisão favorável para garantir o acesso ao tratamento. A operadora, no entanto, recorreu, sustentando que o custeio comprometeria o equilíbrio financeiro do contrato e que não havia obrigação contratual de cobertura.

Ao analisar o recurso na Apelação Cível nº 1025814-40.2023.8.26.0309, a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão.

O relator, desembargador João Pazine Neto, afastou os argumentos da operadora. Ele destacou que, em ações dessa natureza, o valor da causa deve refletir exatamente o benefício econômico pretendido, ou seja, o custo integral do tratamento.

No mérito, o magistrado reforçou que a definição do tratamento adequado cabe ao médico responsável pelo paciente, não podendo a operadora interferir nessa escolha com base em critérios administrativos. Também ressaltou que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária desde dezembro de 2024, o que reforça sua regularidade no país.

Além disso, o entendimento aplicado segue a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a ausência do medicamento no rol da ANS não impede sua cobertura, especialmente quando há indicação médica e comprovação da necessidade.

Na prática, o tribunal entendeu que a operadora extrapolou sua atuação ao questionar a eficácia do tratamento, invadindo uma esfera que é exclusivamente técnica e médica.

Outro ponto relevante considerado foi a urgência do caso. Como o tratamento possui janela etária limitada para surtir efeito — sendo indicado antes dos sete anos —, a demora poderia comprometer de forma irreversível a saúde da criança. Esse entendimento também está alinhado a posicionamentos recentes do Supremo Tribunal Federal sobre o tema.

A decisão foi acompanhada pelo desembargador Donegá Morandini, que acrescentou uma determinação adicional: o envio do caso à Corregedoria. Isso porque foi identificado que o juízo de primeira instância autorizou o levantamento de valores e a aplicação do medicamento em momento em que os efeitos da sentença ainda estavam suspensos, o que deverá ser analisado na esfera disciplinar.

Diante de todo o contexto, o tribunal manteve a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento, reconhecendo que, em situações como essa, a proteção à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

Plano de saúde deve custear UTI mesmo no período de carência

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais. Com essa fundamentação, a juíza Rebeca de Mendonça Lima, da Central de Plantão Cível da Comarca de Manaus, concedeu decisão liminar e determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente a internação de um adolescente em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Conforme a decisão, o atendimento deve incluir todos os medicamentos, exames, procedimentos materiais e tratamentos prescritos pela equipe médica, até a alta definitiva, sem qualquer restrição ou exigência de carência, sob pena de multa de R$ 5 mil por hora de descumprimento, limitada a R$ 200 mil, sem prejuízo da caracterização de crime de desobediência e demais sanções.

Segundo os autos, o adolescente deu entrada na emergência do Hospital Hapvida Rio Negro com quadro grave de insuficiência respiratória e foi diagnosticado com Infecção Respiratória de Vias Aéreas Superiores Complicada, Asma Exacerbada e Broncoespasmo Grave. Diante da gravidade do caso e risco de vida do paciente, a equipe médica solicitou internação imediata na UTI.

A operadora do plano rejeitou o pedido alegando que o contrato, feito há 102 dias, não tinha passado pelo período de carência de 180 dias. O pai do paciente, então, entrou com ação para exigir o custeio da UTI. O autor também indicou que a empresa exigiu um depósito caução de R$ 50 mil para fazer o atendimento emergencial.

Exigências abusivas

A juíza destacou que a exigência feita para a internação é abusiva. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”, escreveu.

Segundo a magistrada, o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 horas, previsto no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n.º 9.656/98. Ela também ressaltou que a exigência de depósito caução no valor de R$ 50 mil para atendimento emergencial, apontada pelo autor da ação, é vedada pela Resolução Normativa nº 44/2003 da Agência Nacional de Saúde e configura prática abusiva, conforme o artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor, além de caracterizar conduta tipificada como crime previsto no artigo 135-A do Código Penal.

Na decisão, a juíza também apontou que há um entendimento semelhante na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Com informações da assessoria de imprensa do TJ-AM.

Processo 0000251-32.2026.8.04.1000

Fonte: Site Conjur.

Plano deve custear exame genético para investigar autismo em criança

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A juíza de Direito Adriana Brandão de Barros Correia, da 1ª Vara Cível de Recife/PE, concedeu liminar determinando que uma operadora de saúde autorize e custeie, no prazo de cinco dias, a realização do exame CGH-Array, prescrito para uma criança de três anos com indícios de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A magistrada considerou que o exame é essencial para o diagnóstico e tratamento da criança, mesmo não estando previsto no rol da ANS. Segundo ela, o rol tem caráter meramente exemplificativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Tema 1.069), e não pode ser utilizado como justificativa para recusa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente.

A ação foi ajuizada pela mãe da criança, após a operadora do plano de saúde negar a cobertura do exame sob a alegação de ausência contratual e de que o procedimento não está incluído no rol da ANS.

O exame CGH-Array permite o mapeamento de alterações cromossômicas com alta resolução, sendo indicado especialmente na investigação de síndromes genéticas ligadas a quadros clínicos complexos. Segundo o relatório médico, o exame é necessário com urgência para possibilitar um diagnóstico mais preciso e, a partir dele, um plano terapêutico eficaz e personalizado. A criança necessita de intervenção precoce e acompanhamento contínuo por equipe multidisciplinar.

A juíza concluiu que a documentação apresentada demonstra a probabilidade do direito e o risco de dano grave e irreparável à saúde da criança caso o exame não seja realizado com urgência. Por isso, determinou o custeio integral do exame no prazo de cinco dias, sob pena de bloqueio judicial do valor correspondente.

Fonte: site Migalhas