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Plano de saúde é obrigado a custear terapia celular contra câncer após indicação médica no Rio

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Operadora negou cobertura da CAR-T sob alegação de que tratamento não constava no rol da ANS; Justiça entendeu que recusa foi abusiva e que direito à saúde prevalece

A 16ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve uma decisão liminar que determinou a uma operadora de plano de saúde o custeio integral da terapia celular CAR-T para um paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. O caso teve origem após os tratamentos convencionais se mostrarem ineficazes contra a forma grave de câncer.

Diante do agravamento do quadro clínico, o médico responsável pelo paciente indicou a terapia celular CAR-T, comercializada sob o nome Yescarta, como a única alternativa com potencial de eficácia. A operadora, no entanto, recusou a cobertura na via administrativa.

O juízo de primeira instância concedeu tutela de urgência, determinando que o plano arcasse com o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. Inconformada, a empresa recorreu ao TJ-RJ.

No recurso, a operadora sustentou que o tratamento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que a terapia avançada se enquadraria em cláusula contratual de exclusão. A empresa também alegou falta de evidências clínicas robustas sobre a segurança do método, argumentou que os altos custos gerariam desequilíbrio financeiro e afirmou que o prazo de 48 horas seria insuficiente para o cumprimento da obrigação.

A relatora do caso, desembargadora Regina Helena Fábregas Ferreira, analisou o agravo de instrumento (processo 0090089-93.2025.8.19.0000) e rejeitou todas as teses defensivas da operadora.

No voto proferido em sessão, a magistrada explicou que a relação entre as partes é de consumo e que a indicação médica por escrito é suficiente para a concessão da medida de urgência, conforme entendimento consolidado da própria corte fluminense. Ela destacou que o medicamento possui registro na Anvisa e que o rol da ANS não tem caráter absoluto, admitindo exceções previstas na legislação de planos de saúde.

A desembargadora votou no sentido de que o direito à saúde, garantido constitucionalmente, impõe tanto ao Estado quanto à iniciativa privada o dever de assegurar tratamento adequado. Para ela, não se admitem práticas abusivas ou restrições indevidas à cobertura de procedimentos essenciais.

A julgadora ressaltou que a avaliação sobre a melhor conduta clínica cabe exclusivamente ao especialista que acompanha o caso, e não à empresa fornecedora do plano. Em seu entendimento, compete ao médico assistente, profissional habilitado e regularmente inscrito no conselho de classe, prescrever o tratamento mais adequado ao paciente considerando suas particularidades.

O colegiado entendeu ainda que o ônus financeiro suportado pela operadora é reversível, enquanto o dano à vida e à integridade física do beneficiário é irreparável. Esse fundamento justificou a manutenção do prazo de 48 horas para a autorização do procedimento. A decisão foi unânime.

STJ define que operadoras devem cobrir integralmente terapias para autistas

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Em julgamento de recursos repetitivos, Corte Superior considera inválidas cláusulas que estabelecem teto para atendimentos multidisciplinares a pacientes com TEA

As operadoras de planos de saúde não podem estabelecer limites numéricos para sessões de terapias destinadas a pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista. A decisão unânime foi tomada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao analisar a questão sob o rito dos repetitivos, que obriga todos os juízos do país a seguirem o mesmo entendimento.

O relator designado para conduzir o julgamento entendeu que qualquer previsão contratual ou normativa que imponha restrição quantitativa a esses atendimentos fere a legislação aplicável aos planos de saúde. O voto destacou ainda que a jurisprudência da própria Corte já caminhava nessa direção mesmo antes das atualizações promovidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A tese aprovada estabelece que os convênios médicos devem arcar com a totalidade das sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional indicadas por profissional habilitado no tratamento de pacientes com TEA. A decisão afasta definitivamente a possibilidade de as empresas imporem barreiras numéricas genéricas e sem respaldo técnico.

O que estava em discussão

A controvérsia chegou ao STJ por meio de recursos que questionavam se as operadoras poderiam ou não recusar a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. A Corte delimitou que a matéria envolvia o direito fundamental à saúde e ao tratamento adequado, razão pela qual não suspendeu os processos em andamento nas demais instâncias enquanto aguardavam o julgamento do precedente qualificado.

Durante as sustentações orais, diferentes perspectivas foram apresentadas. De um lado, defendeu-se que a negativa de cobertura tem sido prática recorrente no setor, mesmo após a edição de normas que ampliaram o rol de procedimentos obrigatórios. Argumentou-se que terapias comportamentais intensivas, quando aplicadas na medida certa, são determinantes para o desenvolvimento e a autonomia de crianças autistas. A limitação de sessões comprometeria gravemente os resultados e poderia condenar os pacientes a uma dependência perpétua.

Em contraponto, sustentou-se que a questão central não era a cobertura em si, mas a possibilidade de se estabelecer critérios técnicos para a intensidade dos tratamentos. Foi mencionado que alguns protocolos padronizados preveem cargas horárias excessivas, superiores a quarenta horas semanais, sem evidências científicas robustas que justifiquem tamanha exposição. Estudos citados indicariam que os ganhos terapêuticos tendem a se estabilizar por volta de vinte horas semanais, e que cargas mais altas poderiam causar desgaste e sofrimento aos pacientes.

Outra posição apresentada reforçou que as operadoras não contestam o direito aos tratamentos, mas sim a forma como as prescrições vêm sendo feitas em alguns casos. Haveria preocupação com a massificação de receituários padronizados, descolados da avaliação individualizada que deveria orientar cada plano terapêutico. Defendeu-se a possibilidade de avaliação técnica para calibrar a intensidade das terapias, com instauração de juntas médicas em caso de divergência.

Fundamentos que prevaleceram

Ao proferir seu voto, o relator deixou claro que o julgamento não adentrava o mérito da necessidade ou não dos tratamentos, mas sim a validade das cláusulas que estabelecem tetos numéricos genéricos. O ministro destacou que normas contratuais que impõem limites prévios e abstratos violam a lógica da assistência à saúde, que deve ser pautada pelas necessidades concretas de cada paciente.

Lembrou ainda que a jurisprudência do STJ já havia firmado posição contrária a essas limitações antes mesmo que a ANS regulamentasse a matéria de forma mais favorável aos beneficiários. A decisão apenas consolidou entendimento que já vinha sendo aplicado em casos isolados, conferindo-lhe caráter vinculante por meio da sistemática dos recursos repetitivos.

A tese fixada determina que as operadoras devem arcar com todas as sessões prescritas, vedada a imposição de limites quantitativos. Isso não significa, porém, que qualquer prescrição esteja imune a questionamento técnico. O que se veda são as barreiras contratuais genéricas e abstratas, não a possibilidade de discussão fundamentada sobre a adequação terapêutica em casos concretos, por meio de mecanismos como juntas médicas.

Impacto do julgamento

A decisão tem caráter vinculante e obriga todos os magistrados do país a aplicarem o mesmo entendimento em processos que versem sobre idêntica controvérsia. Representa um avanço significativo na proteção dos direitos de pessoas com transtorno do espectro autista, garantindo que o acesso às terapias não seja obstado por limitações contratuais desprovidas de fundamento técnico e legal.

A uniformização da jurisprudência também traz segurança jurídica para beneficiários e operadoras, que passam a contar com parâmetro claro sobre a extensão da cobertura devida nesses casos.

Plano deve cobrir terapia de criança com autismo ainda que fora do rol da ANS

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Não cabe ao plano de saúde limitar acesso a tratamento médico disponível para uma doença coberta quando este é indicado por médico especialista na área. A Lei 14.454/2022 estabelece que a lista de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o chamado rol da ANS, é apenas a referência básica para a cobertura, mas o tratamento prescrito deve ser autorizado, mesmo fora do rol, se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Com base nesse entendimento, a juíza Mariana Belisário Schettino Abreu, do 2º Núcleo de Justiça 4.0 da Saúde do Tribunal de Justiça de Goiás, condenou uma operadora de saúde a custear integralmente a terapia alimentar e sessões de fisioterapia duas vezes por semana para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA).

A mãe da criança ajuizou a ação após o convênio interromper o tratamento de forma unilateral e negar a cobertura da terapia alimentar. A operadora justificou a negativa com base em limites estabelecidos pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que lista os procedimentos cobertos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o TEA.

A defesa do plano rejeitou especificamente o custeio de 104 sessões anuais de acompanhamento nutricional, alegando que essa frequência extrapolava os parâmetros da resolução, que estabelece cobertura mínima obrigatória entre seis a 12 sessões por ano.

A magistrada, contudo, destacou que esse piso estabelecido pela ANS não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico. O caso foi analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, que coíbe cláusulas contratuais abusivas.

Evidência científica

A juíza salientou que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto e que é desprezível o fato de estar ou não previsto no rol da ANS, desde que haja evidência científica e plano terapêutico, como prevê a Lei 14.454/2022.

O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus), que fornece subsídios científicos e técnicos aos magistrados, emitiu parecer favorável à família. O órgão concluiu que a reabilitação com nutricionista é benéfica à criança em decorrência da seletividade alimentar e que a fisioterapia é essencial na abordagem multidisciplinar. Ambas as terapias encontraram respaldo científico e estão contempladas no rol da ANS.

A juíza determinou que a quantidade semanal de sessões de cada terapia deve ser estabelecida pelo médico, e reforçou que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do especialista.

“O entendimento majoritário nos Tribunais Superiores é no sentido de que não cabe ao plano de saúde limitar o acesso de seus beneficiários ao tratamento médico disponível para a doença coberta, sobretudo quando indicado por médico especialista na área”, afirmou ela.

Processo 5436622-69.2025.8.09.0051

Fonte: Conjur.