Em julgamento de recursos repetitivos, Corte Superior considera inválidas cláusulas que estabelecem teto para atendimentos multidisciplinares a pacientes com TEA

As operadoras de planos de saúde não podem estabelecer limites numéricos para sessões de terapias destinadas a pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista. A decisão unânime foi tomada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao analisar a questão sob o rito dos repetitivos, que obriga todos os juízos do país a seguirem o mesmo entendimento.

O relator designado para conduzir o julgamento entendeu que qualquer previsão contratual ou normativa que imponha restrição quantitativa a esses atendimentos fere a legislação aplicável aos planos de saúde. O voto destacou ainda que a jurisprudência da própria Corte já caminhava nessa direção mesmo antes das atualizações promovidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A tese aprovada estabelece que os convênios médicos devem arcar com a totalidade das sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional indicadas por profissional habilitado no tratamento de pacientes com TEA. A decisão afasta definitivamente a possibilidade de as empresas imporem barreiras numéricas genéricas e sem respaldo técnico.

O que estava em discussão

A controvérsia chegou ao STJ por meio de recursos que questionavam se as operadoras poderiam ou não recusar a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. A Corte delimitou que a matéria envolvia o direito fundamental à saúde e ao tratamento adequado, razão pela qual não suspendeu os processos em andamento nas demais instâncias enquanto aguardavam o julgamento do precedente qualificado.

Durante as sustentações orais, diferentes perspectivas foram apresentadas. De um lado, defendeu-se que a negativa de cobertura tem sido prática recorrente no setor, mesmo após a edição de normas que ampliaram o rol de procedimentos obrigatórios. Argumentou-se que terapias comportamentais intensivas, quando aplicadas na medida certa, são determinantes para o desenvolvimento e a autonomia de crianças autistas. A limitação de sessões comprometeria gravemente os resultados e poderia condenar os pacientes a uma dependência perpétua.

Em contraponto, sustentou-se que a questão central não era a cobertura em si, mas a possibilidade de se estabelecer critérios técnicos para a intensidade dos tratamentos. Foi mencionado que alguns protocolos padronizados preveem cargas horárias excessivas, superiores a quarenta horas semanais, sem evidências científicas robustas que justifiquem tamanha exposição. Estudos citados indicariam que os ganhos terapêuticos tendem a se estabilizar por volta de vinte horas semanais, e que cargas mais altas poderiam causar desgaste e sofrimento aos pacientes.

Outra posição apresentada reforçou que as operadoras não contestam o direito aos tratamentos, mas sim a forma como as prescrições vêm sendo feitas em alguns casos. Haveria preocupação com a massificação de receituários padronizados, descolados da avaliação individualizada que deveria orientar cada plano terapêutico. Defendeu-se a possibilidade de avaliação técnica para calibrar a intensidade das terapias, com instauração de juntas médicas em caso de divergência.

Fundamentos que prevaleceram

Ao proferir seu voto, o relator deixou claro que o julgamento não adentrava o mérito da necessidade ou não dos tratamentos, mas sim a validade das cláusulas que estabelecem tetos numéricos genéricos. O ministro destacou que normas contratuais que impõem limites prévios e abstratos violam a lógica da assistência à saúde, que deve ser pautada pelas necessidades concretas de cada paciente.

Lembrou ainda que a jurisprudência do STJ já havia firmado posição contrária a essas limitações antes mesmo que a ANS regulamentasse a matéria de forma mais favorável aos beneficiários. A decisão apenas consolidou entendimento que já vinha sendo aplicado em casos isolados, conferindo-lhe caráter vinculante por meio da sistemática dos recursos repetitivos.

A tese fixada determina que as operadoras devem arcar com todas as sessões prescritas, vedada a imposição de limites quantitativos. Isso não significa, porém, que qualquer prescrição esteja imune a questionamento técnico. O que se veda são as barreiras contratuais genéricas e abstratas, não a possibilidade de discussão fundamentada sobre a adequação terapêutica em casos concretos, por meio de mecanismos como juntas médicas.

Impacto do julgamento

A decisão tem caráter vinculante e obriga todos os magistrados do país a aplicarem o mesmo entendimento em processos que versem sobre idêntica controvérsia. Representa um avanço significativo na proteção dos direitos de pessoas com transtorno do espectro autista, garantindo que o acesso às terapias não seja obstado por limitações contratuais desprovidas de fundamento técnico e legal.

A uniformização da jurisprudência também traz segurança jurídica para beneficiários e operadoras, que passam a contar com parâmetro claro sobre a extensão da cobertura devida nesses casos.