Tag: #Reajuste abusivo

Aumento excessivo em plano de saúde de idoso leva Justiça a anular cobrança

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Decisão determina devolução de valores e limita reajustes a critérios oficiais

Um aumento expressivo na mensalidade de um plano de saúde acabou sendo questionado judicialmente e resultou no reconhecimento de cobrança indevida contra um consumidor idoso. A decisão foi proferida no âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo e tratou da aplicação de reajustes considerados desproporcionais.

O autor da ação permaneceu no plano empresarial após o desligamento do emprego, assumindo integralmente os custos. Até abril de 2024, o valor pago girava em torno de R$ 1 mil. Pouco tempo depois, houve uma elevação abrupta, fazendo a mensalidade ultrapassar os R$ 3 mil.

Segundo o consumidor, o aumento não apenas foi excessivo, como também teve caráter discriminatório, já que coincidiu com a mudança para faixa etária superior — situação que, segundo ele, afrontaria o Estatuto do Idoso e as regras do Código de Defesa do Consumidor.

A operadora tentou justificar a cobrança com base na legislação dos planos de saúde e nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, alegando que os reajustes estavam previstos contratualmente e também relacionados à nova condição do beneficiário após o desligamento da empresa.

Ao julgar o processo nº 1129723-12.2024.8.26.0100, o juiz Daniel de Pádua Andrade entendeu que os argumentos não se sustentavam.

Durante a análise, ficou evidente que a operadora não conseguiu demonstrar de forma clara quais critérios foram utilizados para justificar um aumento tão elevado. Para o magistrado, o problema não está na possibilidade de reajuste em si, mas na ausência de parâmetros objetivos e transparentes que permitam ao consumidor compreender previamente como os valores são definidos.

No meio da fundamentação, também foi afastada a tese de que o reajuste estaria vinculado à condição de inatividade do cliente. O juiz lembrou que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que não pode haver tratamento desigual entre beneficiários nessa situação.

Outro ponto considerado foi a falta de prova de que o aumento refletia, de fato, o custo do contrato. Sem essa demonstração, o reajuste foi considerado desproporcional e incompatível com o equilíbrio da relação contratual.

Diante desse cenário, a Justiça declarou inválida a cláusula aplicada no caso concreto e determinou que o plano passe a seguir apenas os índices autorizados pela ANS. Além disso, a operadora deverá devolver os valores cobrados a mais desde julho de 2024.

A decisão reforça que reajustes em contratos de saúde precisam respeitar critérios claros e razoáveis, especialmente quando atingem consumidores em faixa etária mais avançada.

Carência contratual não pode impedir internação de urgência, decide Justiça

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Plano de saúde é obrigado a custear tratamento integral de bebê em estado grave

A recusa de atendimento por plano de saúde em situações emergenciais, com base em período de carência, tem sido considerada ilegal quando há risco à vida do paciente. Esse entendimento foi aplicado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso ao garantir a internação de uma bebê diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker.

O caso envolveu uma criança que apresentava um quadro clínico grave, com dificuldade para se alimentar e ingerir líquidos, o que representava risco imediato à sua saúde. Mesmo diante da urgência, a operadora negou a internação sob o argumento de que o contrato ainda estava dentro do período de carência.

A família recorreu ao Judiciário e obteve decisão favorável. O processo, registrado sob o nº 1039183-07.2025.8.11.0000, foi analisado pela 2ª Câmara de Direito Privado do tribunal, que manteve a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento.

No recurso, a operadora sustentou que a cobertura para internação ainda não era devida e que, conforme o regulamento do plano, atendimentos de urgência durante a carência estariam limitados a 12 horas em regime ambulatorial.

Ao avaliar o caso, o relator, desembargador Hélio Nishiyama, afastou essas alegações. Ele destacou que, embora a carência seja permitida nos contratos, existem exceções previstas na Lei nº 9.656/1998, especialmente em situações de urgência e emergência.

De acordo com a análise, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de dano irreparável, a cobertura deve ser garantida, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência.

O magistrado também ressaltou que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que limitar atendimento emergencial — seja por tempo ou por carência excessiva — configura prática abusiva.

No meio da fundamentação, foi destacado que restringir o atendimento a poucas horas, como pretendia a operadora, esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, principalmente em casos graves que exigem acompanhamento contínuo.

Além disso, o quadro clínico da criança demandava intervenção imediata, já que a incapacidade de se alimentar e se hidratar colocava em risco sua sobrevivência, tornando indispensável a internação hospitalar.

Diante desse cenário, o colegiado decidiu, por unanimidade, manter a obrigação da operadora de autorizar e custear todos os procedimentos necessários, incluindo exames, medicamentos e materiais.

A decisão reforça que, em situações críticas, o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

Operadora é condenada por reajustes abusivos de plano de saúde

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A mensalidade de plano de saúde individual ou familiar pode sofrer reajuste por mudança de faixa etária, conforme estabelecido no Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça. Esse aumento, porém, é condicionado à não aplicação de percentuais aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Com base nesse entendimento, o juiz Paulo Henrique Ribeiro Garcia, da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, em São Paulo, declarou a abusividade do reajuste imposto a uma beneficiária e condenou a seguradora a pagar a quantia atualizada de R$ 71,2 mil.

A consumidora contestou nos autos a aplicação de aumentos sobre o prêmio mensal, especificamente o reajuste por faixa etária (60 anos). Ela pediu o afastamento do aumento, a declaração de sua abusividade e a condenação do plano à restituição dos valores pagos a mais, além de indenização por danos morais.

A seguradora, em sua defesa, sustentou a regularidade dos aumentos, argumentando que eles estavam previstos em contrato e eram necessários para a manutenção do equilíbrio econômico da relação contratual.

Razoabilidade

O juiz destacou na decisão que o aumento de idade é um fator que altera o risco e, por isso, justifica a elevação da contraprestação mensal para se buscar o equilíbrio econômico do contrato. Assim, a cláusula que prevê o reajuste, em si, não é nula.

No entanto, para que o aumento seja válido em planos individuais ou familiares, é necessário que ele cumpra os requisitos estabelecidos pelo Tema 952 do STJ, que incluem previsão contratual, observância das normas regulamentadoras governamentais e aplicação de percentuais que não sejam desarrazoados ou discriminatórios contra o idoso.

A prova pericial produzida nos autos indicou que, de fato, os reajustes previstos na cláusula contratual para o intervalo de zero a 71 anos atendiam, em princípio, às disposições do STJ. O laudo atestou que os percentuais de aumento estavam justificados na ciência atuarial — cálculo dos riscos — e em consonância com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Superintendência de Seguros Privados (Susep).

Contudo, o perito identificou inconsistências no período revisional. Foi constatada a cobrança adicional de reajustes retroativos ao ano de 2004 — estabelecidos em um termo de ajuste e conduta (TAC) firmado com a seguradora.

Diante dessa irregularidade, o juiz concluiu que a cobrança praticada era abusiva. A seguradora foi condenada a devolver os valores excedentes pagos pela beneficiária, corrigidos monetariamente desde cada desembolso e acrescidos de juros.

Por outro lado, o julgador entendeu que o mero descumprimento de cláusula contratual ou a simples negativa de acordo não configuram, por si só, dano moral. A parte necessitava narrar e demonstrar transtornos graves, o que não foi verificado na petição inicial.

Processo 1008187-88.2016.8.26.0011

Fonte: Conjur.

Plano com três vidas é equiparado a familiar e deve seguir índices da ANS

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Uma sentença da 6ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo reacendeu o debate sobre os planos “falsos coletivos” – contratos empresariais que, na prática, abrigam apenas um núcleo familiar.

O caso analisado pelo TJ/SP envolveu um plano da Bradesco Saúde S/A cuja mensalidade saltou de R$ 11 mil em 2020 para R$ 26 mil em 2025, um reajuste acumulado de 130,24%, valor quatro vezes superior ao limite fixado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar no mesmo período.

A decisão reconheceu a natureza híbrida e atípica do contrato, determinando que o plano fosse equiparado à modalidade familiar, com aplicação dos índices oficiais da ANS e restituição dos valores pagos a maior.

O caso

A ação foi proposta por um microempreendedor e sua família, beneficiários de um plano coletivo com apenas três vidas (o titular, sua esposa e a filha), sem qualquer vínculo empregatício.

Os advogados, representantes dos autores, sustentaram que se tratava de “fraude estrutural de mercado”, em que operadoras mascaram contratos familiares sob a forma de coletivos empresariais para escapar da regulação pública.

Na petição, foi demonstrado que, caso os índices oficiais da ANS fossem aplicados, a mensalidade de 2025 não ultrapassaria R$ 14 mil, o que evidenciou uma cobrança 83% acima do valor permitido.

Fundamentos da decisão

Ao julgar o processo, a juíza reconheceu a inexistência de vínculo empresarial legítimo e destacou que tratava-se de uma demanda envolvendo contrato de seguro saúde coletivo com três vidas, todas do mesmo núcleo familiar. Diante de tais particularidades, não são aplicáveis as disposições legais ordinárias que regulam os contratos de plano de saúde empresarial coletivo.

A magistrada citou o art. 5º da RN 195/09 da ANS, que exige relação empregatícia ou estatutária entre a pessoa jurídica e os beneficiários, afastando a validade do enquadramento como plano empresarial.

Com base nisso, reconheceu a figura do “plano de saúde falso coletivo”, já consolidada na jurisprudência do STJ, e aplicou a lei 9.656/1998 e o CDC.

“Ainda que o contrato tenha denominação distinta (empresarial, coletivo etc.), o plano de saúde firmado deve ser interpretado à luz das normas aplicáveis aos contratos individuais e familiares, visto que se trata, em verdade, de contrato coletivo atípico, de natureza híbrida, reclamando a mesma proteção devida aos planos individuais.”

A sentença determinou, portanto, a aplicação dos índices de reajuste definidos pela ANS e a devolução simples dos valores pagos a maior nos últimos três anos, conforme o art. 206, §3º, IV, do CC.

Reajuste abusivo e vulnerabilidade do consumidor

A magistrada entendeu que os reajustes feitos pela Bradesco Saúde extrapolaram os limites da razoabilidade, violando o equilíbrio contratual. Por isso, determinou que fosse aplicado o índice de reajuste previsto pela ANS para planos individuais e familiares.

Além da limitação dos aumentos, a sentença determinou a atualização das quantias conforme o IPCA e a aplicação da nova sistemática de juros prevista na lei 14.905/24, que vincula o cálculo à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA.

O julgado reafirma que, em contratos de saúde suplementar, a vulnerabilidade do consumidor deve prevalecer sobre a forma contratual, especialmente quando se trata de idosos, para quem aumentos sucessivos podem significar exclusão indireta do sistema privado.

Conclusão

A decisão paulista consolida o entendimento de que planos empresariais com poucas vidas – compostos por familiares sem vínculo empregatício – devem ser equiparados aos planos individuais/familiares, com todos os efeitos regulatórios e protetivos daí decorrentes.

Mais do que uma correção técnica, a sentença reafirma o papel do Judiciário como guardião do equilíbrio contratual e da dignidade da pessoa humana, princípios que permeiam a lei dos planos de saúde, o CDC e a Constituição Federal.

“Ante a vulnerabilidade concreta da parte autora segurada, incidem tanto as disposições protetivas aplicáveis aos planos de saúde individuais/familiares previstas na lei 9.656/1998, como também o CDC.”

Ao impor limites à prática dos “falsos coletivos”, o TJ/SP não apenas protege o consumidor, mas restabelece a função social do contrato de saúde – um instrumento que deve garantir acesso, e não exclusão.

Fonte: Site Migalhas