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Aumento excessivo em plano de saúde de idoso leva Justiça a anular cobrança

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Decisão determina devolução de valores e limita reajustes a critérios oficiais

Um aumento expressivo na mensalidade de um plano de saúde acabou sendo questionado judicialmente e resultou no reconhecimento de cobrança indevida contra um consumidor idoso. A decisão foi proferida no âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo e tratou da aplicação de reajustes considerados desproporcionais.

O autor da ação permaneceu no plano empresarial após o desligamento do emprego, assumindo integralmente os custos. Até abril de 2024, o valor pago girava em torno de R$ 1 mil. Pouco tempo depois, houve uma elevação abrupta, fazendo a mensalidade ultrapassar os R$ 3 mil.

Segundo o consumidor, o aumento não apenas foi excessivo, como também teve caráter discriminatório, já que coincidiu com a mudança para faixa etária superior — situação que, segundo ele, afrontaria o Estatuto do Idoso e as regras do Código de Defesa do Consumidor.

A operadora tentou justificar a cobrança com base na legislação dos planos de saúde e nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, alegando que os reajustes estavam previstos contratualmente e também relacionados à nova condição do beneficiário após o desligamento da empresa.

Ao julgar o processo nº 1129723-12.2024.8.26.0100, o juiz Daniel de Pádua Andrade entendeu que os argumentos não se sustentavam.

Durante a análise, ficou evidente que a operadora não conseguiu demonstrar de forma clara quais critérios foram utilizados para justificar um aumento tão elevado. Para o magistrado, o problema não está na possibilidade de reajuste em si, mas na ausência de parâmetros objetivos e transparentes que permitam ao consumidor compreender previamente como os valores são definidos.

No meio da fundamentação, também foi afastada a tese de que o reajuste estaria vinculado à condição de inatividade do cliente. O juiz lembrou que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que não pode haver tratamento desigual entre beneficiários nessa situação.

Outro ponto considerado foi a falta de prova de que o aumento refletia, de fato, o custo do contrato. Sem essa demonstração, o reajuste foi considerado desproporcional e incompatível com o equilíbrio da relação contratual.

Diante desse cenário, a Justiça declarou inválida a cláusula aplicada no caso concreto e determinou que o plano passe a seguir apenas os índices autorizados pela ANS. Além disso, a operadora deverá devolver os valores cobrados a mais desde julho de 2024.

A decisão reforça que reajustes em contratos de saúde precisam respeitar critérios claros e razoáveis, especialmente quando atingem consumidores em faixa etária mais avançada.

Carência contratual não pode impedir internação de urgência, decide Justiça

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Plano de saúde é obrigado a custear tratamento integral de bebê em estado grave

A recusa de atendimento por plano de saúde em situações emergenciais, com base em período de carência, tem sido considerada ilegal quando há risco à vida do paciente. Esse entendimento foi aplicado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso ao garantir a internação de uma bebê diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker.

O caso envolveu uma criança que apresentava um quadro clínico grave, com dificuldade para se alimentar e ingerir líquidos, o que representava risco imediato à sua saúde. Mesmo diante da urgência, a operadora negou a internação sob o argumento de que o contrato ainda estava dentro do período de carência.

A família recorreu ao Judiciário e obteve decisão favorável. O processo, registrado sob o nº 1039183-07.2025.8.11.0000, foi analisado pela 2ª Câmara de Direito Privado do tribunal, que manteve a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento.

No recurso, a operadora sustentou que a cobertura para internação ainda não era devida e que, conforme o regulamento do plano, atendimentos de urgência durante a carência estariam limitados a 12 horas em regime ambulatorial.

Ao avaliar o caso, o relator, desembargador Hélio Nishiyama, afastou essas alegações. Ele destacou que, embora a carência seja permitida nos contratos, existem exceções previstas na Lei nº 9.656/1998, especialmente em situações de urgência e emergência.

De acordo com a análise, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de dano irreparável, a cobertura deve ser garantida, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência.

O magistrado também ressaltou que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que limitar atendimento emergencial — seja por tempo ou por carência excessiva — configura prática abusiva.

No meio da fundamentação, foi destacado que restringir o atendimento a poucas horas, como pretendia a operadora, esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, principalmente em casos graves que exigem acompanhamento contínuo.

Além disso, o quadro clínico da criança demandava intervenção imediata, já que a incapacidade de se alimentar e se hidratar colocava em risco sua sobrevivência, tornando indispensável a internação hospitalar.

Diante desse cenário, o colegiado decidiu, por unanimidade, manter a obrigação da operadora de autorizar e custear todos os procedimentos necessários, incluindo exames, medicamentos e materiais.

A decisão reforça que, em situações críticas, o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais.

Operadora é condenada por reajustes abusivos de plano de saúde

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A mensalidade de plano de saúde individual ou familiar pode sofrer reajuste por mudança de faixa etária, conforme estabelecido no Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça. Esse aumento, porém, é condicionado à não aplicação de percentuais aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Com base nesse entendimento, o juiz Paulo Henrique Ribeiro Garcia, da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, em São Paulo, declarou a abusividade do reajuste imposto a uma beneficiária e condenou a seguradora a pagar a quantia atualizada de R$ 71,2 mil.

A consumidora contestou nos autos a aplicação de aumentos sobre o prêmio mensal, especificamente o reajuste por faixa etária (60 anos). Ela pediu o afastamento do aumento, a declaração de sua abusividade e a condenação do plano à restituição dos valores pagos a mais, além de indenização por danos morais.

A seguradora, em sua defesa, sustentou a regularidade dos aumentos, argumentando que eles estavam previstos em contrato e eram necessários para a manutenção do equilíbrio econômico da relação contratual.

Razoabilidade

O juiz destacou na decisão que o aumento de idade é um fator que altera o risco e, por isso, justifica a elevação da contraprestação mensal para se buscar o equilíbrio econômico do contrato. Assim, a cláusula que prevê o reajuste, em si, não é nula.

No entanto, para que o aumento seja válido em planos individuais ou familiares, é necessário que ele cumpra os requisitos estabelecidos pelo Tema 952 do STJ, que incluem previsão contratual, observância das normas regulamentadoras governamentais e aplicação de percentuais que não sejam desarrazoados ou discriminatórios contra o idoso.

A prova pericial produzida nos autos indicou que, de fato, os reajustes previstos na cláusula contratual para o intervalo de zero a 71 anos atendiam, em princípio, às disposições do STJ. O laudo atestou que os percentuais de aumento estavam justificados na ciência atuarial — cálculo dos riscos — e em consonância com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Superintendência de Seguros Privados (Susep).

Contudo, o perito identificou inconsistências no período revisional. Foi constatada a cobrança adicional de reajustes retroativos ao ano de 2004 — estabelecidos em um termo de ajuste e conduta (TAC) firmado com a seguradora.

Diante dessa irregularidade, o juiz concluiu que a cobrança praticada era abusiva. A seguradora foi condenada a devolver os valores excedentes pagos pela beneficiária, corrigidos monetariamente desde cada desembolso e acrescidos de juros.

Por outro lado, o julgador entendeu que o mero descumprimento de cláusula contratual ou a simples negativa de acordo não configuram, por si só, dano moral. A parte necessitava narrar e demonstrar transtornos graves, o que não foi verificado na petição inicial.

Processo 1008187-88.2016.8.26.0011

Fonte: Conjur.