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Plano deve cobrir terapia de criança com autismo ainda que fora do rol da ANS

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

Não cabe ao plano de saúde limitar acesso a tratamento médico disponível para uma doença coberta quando este é indicado por médico especialista na área. A Lei 14.454/2022 estabelece que a lista de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o chamado rol da ANS, é apenas a referência básica para a cobertura, mas o tratamento prescrito deve ser autorizado, mesmo fora do rol, se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Com base nesse entendimento, a juíza Mariana Belisário Schettino Abreu, do 2º Núcleo de Justiça 4.0 da Saúde do Tribunal de Justiça de Goiás, condenou uma operadora de saúde a custear integralmente a terapia alimentar e sessões de fisioterapia duas vezes por semana para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA).

A mãe da criança ajuizou a ação após o convênio interromper o tratamento de forma unilateral e negar a cobertura da terapia alimentar. A operadora justificou a negativa com base em limites estabelecidos pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que lista os procedimentos cobertos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o TEA.

A defesa do plano rejeitou especificamente o custeio de 104 sessões anuais de acompanhamento nutricional, alegando que essa frequência extrapolava os parâmetros da resolução, que estabelece cobertura mínima obrigatória entre seis a 12 sessões por ano.

A magistrada, contudo, destacou que esse piso estabelecido pela ANS não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico. O caso foi analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, que coíbe cláusulas contratuais abusivas.

Evidência científica

A juíza salientou que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto e que é desprezível o fato de estar ou não previsto no rol da ANS, desde que haja evidência científica e plano terapêutico, como prevê a Lei 14.454/2022.

O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus), que fornece subsídios científicos e técnicos aos magistrados, emitiu parecer favorável à família. O órgão concluiu que a reabilitação com nutricionista é benéfica à criança em decorrência da seletividade alimentar e que a fisioterapia é essencial na abordagem multidisciplinar. Ambas as terapias encontraram respaldo científico e estão contempladas no rol da ANS.

A juíza determinou que a quantidade semanal de sessões de cada terapia deve ser estabelecida pelo médico, e reforçou que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do especialista.

“O entendimento majoritário nos Tribunais Superiores é no sentido de que não cabe ao plano de saúde limitar o acesso de seus beneficiários ao tratamento médico disponível para a doença coberta, sobretudo quando indicado por médico especialista na área”, afirmou ela.

Processo 5436622-69.2025.8.09.0051

Fonte: Conjur.

Operadora é condenada por reajustes abusivos de plano de saúde

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A mensalidade de plano de saúde individual ou familiar pode sofrer reajuste por mudança de faixa etária, conforme estabelecido no Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça. Esse aumento, porém, é condicionado à não aplicação de percentuais aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Com base nesse entendimento, o juiz Paulo Henrique Ribeiro Garcia, da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, em São Paulo, declarou a abusividade do reajuste imposto a uma beneficiária e condenou a seguradora a pagar a quantia atualizada de R$ 71,2 mil.

A consumidora contestou nos autos a aplicação de aumentos sobre o prêmio mensal, especificamente o reajuste por faixa etária (60 anos). Ela pediu o afastamento do aumento, a declaração de sua abusividade e a condenação do plano à restituição dos valores pagos a mais, além de indenização por danos morais.

A seguradora, em sua defesa, sustentou a regularidade dos aumentos, argumentando que eles estavam previstos em contrato e eram necessários para a manutenção do equilíbrio econômico da relação contratual.

Razoabilidade

O juiz destacou na decisão que o aumento de idade é um fator que altera o risco e, por isso, justifica a elevação da contraprestação mensal para se buscar o equilíbrio econômico do contrato. Assim, a cláusula que prevê o reajuste, em si, não é nula.

No entanto, para que o aumento seja válido em planos individuais ou familiares, é necessário que ele cumpra os requisitos estabelecidos pelo Tema 952 do STJ, que incluem previsão contratual, observância das normas regulamentadoras governamentais e aplicação de percentuais que não sejam desarrazoados ou discriminatórios contra o idoso.

A prova pericial produzida nos autos indicou que, de fato, os reajustes previstos na cláusula contratual para o intervalo de zero a 71 anos atendiam, em princípio, às disposições do STJ. O laudo atestou que os percentuais de aumento estavam justificados na ciência atuarial — cálculo dos riscos — e em consonância com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Superintendência de Seguros Privados (Susep).

Contudo, o perito identificou inconsistências no período revisional. Foi constatada a cobrança adicional de reajustes retroativos ao ano de 2004 — estabelecidos em um termo de ajuste e conduta (TAC) firmado com a seguradora.

Diante dessa irregularidade, o juiz concluiu que a cobrança praticada era abusiva. A seguradora foi condenada a devolver os valores excedentes pagos pela beneficiária, corrigidos monetariamente desde cada desembolso e acrescidos de juros.

Por outro lado, o julgador entendeu que o mero descumprimento de cláusula contratual ou a simples negativa de acordo não configuram, por si só, dano moral. A parte necessitava narrar e demonstrar transtornos graves, o que não foi verificado na petição inicial.

Processo 1008187-88.2016.8.26.0011

Fonte: Conjur.

Plano de saúde deve custear fórmula para paciente com alergia à proteína do leite

Por Thaisa Pellegrino em with 0 Comment

A fórmula à base de aminoácidos deve ser custeada pelo plano de saúde, pois é tecnologia em saúde indicada para o tratamento de crianças de zero a 24 meses diagnosticadas com alergia à proteína do leite de vaca (APLV).

A conclusão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que negou provimento ao recurso especial de uma operadora de planos de saúde que se insurgiu contra a ordem judicial do custeio da fórmula.

A empresa foi processada por negativa de cobertura e condenada a custear o produto e a pagar uma indenização por danos morais. Ao STJ, alegou que a fórmula não pode ser equiparada a um medicamento, uma vez que remédios têm como finalidade fundamental a diminuição dos sintomas, o controle e a cura das patologias, benefícios que a composição não seria capaz de produzir. E afirmou que a solicitação de custeio tem caráter social, não médico.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro rejeitou as alegações da operadora porque a fórmula é necessária ao tratamento da alergia à proteína do leite de vaca, razão pela qual é configurado o dever em fornecê-la.

Relatora do recurso no STJ, a ministra Nancy Andrighi reconheceu que, de fato, não se trata de um medicamento. Ainda assim, a fórmula serve de tratamento da doença que acomete o bebê beneficiário do plano de saúde.

Reforça essa percepção o fato de ter sido recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) e incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento de crianças de zero a 24 meses.

A obrigação do custeio decorre exatamente de a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) prever que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente sejam incluídas no rol de procedimentos e eventos em saúde.

“A despeito de não constar do rol da ANS, considerando a recomendação positiva da Conitec e a incorporação da tecnologia em saúde ao SUS, desde 2018, deve ser mantido o acórdão recorrido no que tange à obrigação de cobertura da fórmula”, concluiu a ministra.

O voto traz uma ressalva: a cobertura poderia, em tese, ser rejeitada se a fórmula fosse considerada medicamento para tratamento domiciliar. O TJ-RJ, no entanto, não analisou o argumento, o que impediu o STJ de se manifestar sobre isso.

Resp 2.204.902

Fonte: Conjur.