Planos de saúde devem garantir atendimento fora da rede credenciada em situações de urgência, e a negativa ou demora para providenciá-lo configura prática abusiva. Com esse fundamento, o juiz Claudio Salvetti D’Angelo, da 16ª Vara Cível — Regional II — Santo Amaro, em São Paulo, confirmou tutela de urgência que obrigou uma operadora a custear uma cirurgia pediátrica e condenou a empresa a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais.
De acordo com os autos, o bebê, com seis meses de idade na época da cirurgia, é portador de cardiopatia congênita grave (defeito do septo atrioventricular total tipo A), associada à síndrome de Down. Um médico prescreveu uma cirurgia de correção, sob risco de agravamento do quadro que poderia levar à morte, mas a operadora do plano de saúde da criança recusou o procedimento, alegando que não havia médicos e hospitais credenciados para fazê-lo. Além disso, não ofereceu alternativas para o tratamento.
A mãe do bebê entrou na Justiça para que o plano pagasse a cirurgia em um hospital fora da rede credenciada.
O juiz concedeu a tutela de urgência determinando que a empresa pagasse a cirurgia e fixou uma multa diária de R$ 5 mil em caso de descumprimento da decisão, com limite de 30 dias. Na ação definitiva, a mulher pediu a confirmação da tutela e o pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
A operadora afastou sua responsabilidade do caso, pedindo revogação da tutela ou suspensão da multa diária, além da improcedência da indenização. A empresa afirmou que se dispôs a custear a cirurgia na rede de hospitais credenciados pelo plano, indicou um local apto para o procedimento e argumentou que foi uma decisão unilateral da genitora fazê-lo fora da rede. E disse ainda que a mãe recusou e adiou consultas, o que tornou inviável a cirurgia na rede.
Relação de consumo
Ao analisar o mérito, o magistrado acolheu os pedidos da autora e destacou que a relação entre as partes é de consumo, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova. Para ele, a conduta da empresa foi abusiva ao negar o tratamento.
“Nessas circunstâncias, correta a aplicação da Resolução Normativa ANS no 566/2022, que impõe à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede credenciada quando inexistente, indisponível ou inadequado o prestador habilitado, sobretudo em hipóteses de urgência e emergência. A negativa ou demora injustificada na cobertura, diante de prescrição médica expressa, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV e XV, do CDC.”
O juiz fixou a indenização de R$ 10 mil, destacando que a situação foi de extrema gravidade, com risco concreto à vida e envolvendo criança em “tenra idade”, ultrapassou o mero aborrecimento e configurou violação dos direitos de personalidade.
Processo 1058464-23.2025.8.26.0002
Fonte: site Conjur.