Operadora negou cobertura da CAR-T sob alegação de que tratamento não constava no rol da ANS; Justiça entendeu que recusa foi abusiva e que direito à saúde prevalece
A 16ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve uma decisão liminar que determinou a uma operadora de plano de saúde o custeio integral da terapia celular CAR-T para um paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. O caso teve origem após os tratamentos convencionais se mostrarem ineficazes contra a forma grave de câncer.
Diante do agravamento do quadro clínico, o médico responsável pelo paciente indicou a terapia celular CAR-T, comercializada sob o nome Yescarta, como a única alternativa com potencial de eficácia. A operadora, no entanto, recusou a cobertura na via administrativa.
O juízo de primeira instância concedeu tutela de urgência, determinando que o plano arcasse com o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. Inconformada, a empresa recorreu ao TJ-RJ.
No recurso, a operadora sustentou que o tratamento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que a terapia avançada se enquadraria em cláusula contratual de exclusão. A empresa também alegou falta de evidências clínicas robustas sobre a segurança do método, argumentou que os altos custos gerariam desequilíbrio financeiro e afirmou que o prazo de 48 horas seria insuficiente para o cumprimento da obrigação.
A relatora do caso, desembargadora Regina Helena Fábregas Ferreira, analisou o agravo de instrumento (processo 0090089-93.2025.8.19.0000) e rejeitou todas as teses defensivas da operadora.
No voto proferido em sessão, a magistrada explicou que a relação entre as partes é de consumo e que a indicação médica por escrito é suficiente para a concessão da medida de urgência, conforme entendimento consolidado da própria corte fluminense. Ela destacou que o medicamento possui registro na Anvisa e que o rol da ANS não tem caráter absoluto, admitindo exceções previstas na legislação de planos de saúde.
A desembargadora votou no sentido de que o direito à saúde, garantido constitucionalmente, impõe tanto ao Estado quanto à iniciativa privada o dever de assegurar tratamento adequado. Para ela, não se admitem práticas abusivas ou restrições indevidas à cobertura de procedimentos essenciais.
A julgadora ressaltou que a avaliação sobre a melhor conduta clínica cabe exclusivamente ao especialista que acompanha o caso, e não à empresa fornecedora do plano. Em seu entendimento, compete ao médico assistente, profissional habilitado e regularmente inscrito no conselho de classe, prescrever o tratamento mais adequado ao paciente considerando suas particularidades.
O colegiado entendeu ainda que o ônus financeiro suportado pela operadora é reversível, enquanto o dano à vida e à integridade física do beneficiário é irreparável. Esse fundamento justificou a manutenção do prazo de 48 horas para a autorização do procedimento. A decisão foi unânime.